Delirium e abordagem centrada na pessoa

Definição e conceito

Delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda ou subaguda, caracterizada por uma perturbação primária da atenção e da consciência, acompanhada por alterações cognitivas difusas, de evolução flutuante. É um distúrbio cerebral orgânico, resultante de uma condição médica geral, intoxicação ou abstinência de substâncias, ou múltiplas etiologias. Na semiologia psiquiátrica, o delirium situa-se entre os transtornos neurocognitivos, representando uma disfunção cerebral global e reversível, em contraste com as demências, que são crônicas e progressivas.

A terminologia técnica inclui sinônimos como "estado confusional agudo" ou "encefalopatia tóxico-metabólica". Em inglês, o termo é delirium, sendo historicamente conhecido também como acute confusional state. Uma distinção crucial é com o termo "delírio" (do inglês delusion), que se refere a uma crença falsa fixa, um sintoma que pode estar presente no delirium, mas que não o define. O delirium é uma síndrome, um conjunto de sinais e sintomas.

Epidemiologicamente, o delirium é extremamente prevalente em contextos médicos. Estima-se que esteja presente em cerca de 20% dos idosos admitidos em hospitais gerais. Sua incidência é ainda maior em unidades de terapia intensiva (UTI), podendo atingir até 80% dos pacientes críticos. É uma das síndromes mais frequentes na prática clínica diária, especialmente em pacientes com doenças somáticas graves, em idosos e no pós-operatório de grandes cirurgias. A abordagem centrada na pessoa, neste contexto, refere-se a uma filosofia de cuidado que, mesmo diante de uma síndrome de base orgânica e muitas vezes grave, prioriza o respeito à individualidade, à história de vida, aos valores e ao conforto do paciente na gestão dos sintomas. Reconhece que, embora o tratamento da causa subjacente seja imperativo, a experiência subjetiva do paciente com confusão, medo e desorientação demanda intervenções psicossociais e relacionais específicas e individualizadas.

Apresentação clínica

A apresentação clínica do delirium é marcada por início agudo (horas a dias) e curso flutuante, com piora característica no fim da tarde e à noite (fenômeno conhecido como sundowning ou agitação vespertina). A flutuação é um dos sinais cardinais, com o paciente podendo apresentar períodos de lucidez intercalados com episódios de grave confusão.

A manifestação clínica pode ser organizada por domínios:

1. Domínio da Atenção e Consciência:

• Atenção: Déficit grave na capacidade de focar, sustentar ou deslocar a atenção. O paciente é facilmente distraído por estímulos irrelevantes, não consegue seguir uma conversa ou uma instrução simples. É o sintoma central no DSM-5.
• Consciência: Rebaixamento do nível de consciência, que varia de leve (hipervigilância, alerta excessivo) a moderado (obnubilação, sonolência). O campo da consciência está turvo, com redução da clareza da percepção do ambiente.

2. Domínio Cognitivo:

• Desorientação: Principalmente temporoespacial. O paciente não sabe o dia, o mês, o ano, a hora, onde está, ou a finalidade do local.
• Memória: Prejuízo na memória de fixação e recente. O paciente é incapaz de reter novas informações (ex.: nome do examinador) e pode ter lacunas para eventos imediatamente anteriores.
• Linguagem: Discurso pode ser desorganizado, ilógico, incoerente, vago ou marcado por circunstancialidade. Pode haver dificuldade para nomear objetos (disfasia nominal) ou para compreender comandos.
• Pensamento: Pensamento desorganizado, confuso, com perda do fio da meada. Pode apresentar ilusões (interpretações errôneas de um estímulo real) e delírios (geralmente persecutórios, não sistematizados, como acreditar que os profissionais querem machucá-lo ou roubá-lo).

3. Domínio da Sensopercepção:

• Alucinações: Comuns, tipicamente visuais (ver insetos, animais, pessoas estranhas no quarto) ou táteis (sensação de insetos rastejando sobre a pele). Podem ser aterradoras e contribuir para a agitação.

4. Domínio Afetivo e Comportamental:

• Labilidade Afetiva: Oscilações rápidas e imprevisíveis do humor, como passagem rápida da euforia para o choro ou a irritabilidade.
• Alterações Psicomotoras: O delirium pode se apresentar em três subtipos psicomotores:
  • Hiperativo: Agitação, inquietação, agressividade, vocalizações (gritos). É o mais facilmente reconhecido.
  • Hipoativo: Lentificação, apatia, redução drástica da movimentação, sonolência. É o subtipo mais frequentemente subdiagnosticado e associado a pior prognóstico.
  • Misto: Alternância entre estados de hiper e hipoatividade.

5. Domínio do Ciclo Sono-Vigília:

• Perturbação marcante, com insônia noturna, sonolência diurna ou inversão total do ciclo.

Exemplo Clínico Conciso:

• Caso Hiperativo: Sr. João, 78 anos, 2 dias pós-operatório de fratura de fêmur. À noite, na enfermaria, começa a agitar-se na cama, tenta retirar o acesso venoso e o cateter, grita que há "formigas venenosas" subindo pela parede. Chama a enfermeira pelo nome de sua falecida esposa. Está sudorético, taquicárdico. Duas horas depois, adormece exausto. Pela manhã, está orientado no tempo e espaço, mas não se recorda dos eventos da noite.
• Caso Hipoativo: Dona Maria, 82 anos, com infecção urinária. Na visita, está quieta em seu leito, com o olhar fixo no teto. Responde a perguntas com grande latência, em monossílabos. Parece não compreender onde está. Não demonstra interesse pela comida. A família comenta que "está diferente, muito quieta e ausente".

Neurobiologia e fisiopatologia

O delirium é compreendido como uma síndrome de falência cerebral aguda, resultante da vulnerabilidade cerebral do paciente (fatores predisponentes) submetida a um ou mais insultos agudos (fatores precipitantes). Não há uma lesão anatômica única, mas sim uma disfunção integrativa de múltiplos sistemas e circuitos.

O modelo fisiopatológico mais aceito é o da "Resposta de Estresse ao Insulto Cerebral Agudo". Um insulto sistêmico (infecção, cirurgia, droga) desencadeia uma cascata inflamatória periférica, com liberação de citocinas (ex.: IL-1, IL-6, TNF-alfa) que, ao atravessar a barreira hematoencefálica ou ativar células endoteliais cerebrais, induzem uma neuroinflamação. Esta leva à disfunção astrocitária e microglial, alteração da neurotransmissão e estresse oxidativo neuronal.

Os sistemas de neurotransmissores são profundamente afetados:

• Deficiência Colinérgica: É a hipótese mais consolidada. A redução da atividade colinérgica central (por déficit de acetilcolina) está associada a prejuízos na atenção, memória e consciência. Muitos fármacos anticolinérgicos são potentes precipitantes de delirium.
• Excesso Dopaminérgico: O aumento relativo da atividade dopaminérgica está ligado aos sintomas psicóticos (alucinações, delírios) e à agitação.
• Desequilíbrio de outros Sistemas: Alterações nos sistemas GABAérgico (sedação, obnubilação), serotoninérgico (humor, ciclo sono-vigília) e glutamatérgico (excitotoxicidade) também contribuem para o quadro.

Em termos de circuitos cerebrais, há evidências de envolvimento de:

• Córtex Pré-Frontal Dorsolateral: Relacionado ao déficit de atenção executiva e desorganização do pensamento.
• Córtex Cingulado Anterior: Envolvido na monitorização de conflitos e na atenção.
• Tálamo: Atua como "portão" para a consciência e integração sensorial; sua disfunção está ligada à desorientação e flutuação do nível de consciência.
• Córtex Parietal Posterior: Associado à desorientação espacial.

A neuroimagem estrutural em fase aguda geralmente é normal, mas pode mostrar atrofia cerebral preexistente (fator de risco). Estudos de neuroimagem funcional (PET, SPECT) demonstram hipoperfusão/hipometabolismo difuso ou frontal-parietal. A presença de lesões cerebrovasculares silentes ou doença neurodegenerativa incipiente (como um transtorno neurocognitivo leve) são importantes fatores predisponentes, reduzindo a reserva cognitiva e a resiliência cerebral frente a insultos.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

O diagnóstico do delirium é clínico, baseado na observação cuidadosa e no exame do estado mental. A anamnese (frequentemente colhida de acompanhantes) deve focar na cronologia da mudança mental, medicações, doenças prévias e possíveis fatores precipitantes.

Achados ao Exame do Estado Mental:

• Aparência e Comportamento: Agitação ou lentificação psicomotora, desalento, falta de engajamento.
• Fala: Pode ser lenta, pastosa, desorganizada, com dificuldade de encontrar palavras.
• Humor e Afeto: Lábil, irritável, apático, ansioso.
• Processo do Pensamento: Desorganizado, tangencial, ilógico.
• Conteúdo do Pensamento: Pode revelar delírios persecutórios ou de misidentificação (ex.: achar que o hospital é sua casa).
• Percepção: Relato de alucinações visuais ou táteis.
• Cognição (Avaliação Breve):
  • Atenção: Teste do "A": peça ao paciente para bater na mesa cada vez que ouvir a letra "A" enquanto você lê uma sequência de letras. Erros frequentes indicam déficit.
  • Orientação: Perguntar data completa, local (hospital, cidade), situação.
  • Memória: Pedir para memorizar 3 palavras e recordá-las após 5 minutos.
  • Funções Executivas: Pedir para desenhar o mostrador de um relógio marcando uma hora específica (Teste do Relógio).

Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:

• Confusion Assessment Method (CAM): Instrumento breve e validado, amplamente utilizado. Diagnostica delirium se houver: 1) Início agudo e curso flutuante; 2) Desatenção; 3) Pensamento desorganizado; E 4) Nível de consciência alterado.
• Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Escala mais detalhada que avalia a gravidade dos sintomas.
• 3-Minute Diagnostic Interview for CAM (3D-CAM): Versão ultra-rápida para triagem.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Pontos de Diferenciação do Delirium
Demência	Início insidioso e curso progressivo. Nível de consciência preservado (exceto em fases muito avançadas). Atenção relativamente preservada nas fases iniciais. Memória é o déficit proeminente.
Transtorno Neurocognitivo Leve	Déficit cognitivo objetivo (1-2 desvios-padrão abaixo do esperado), mas sem prejuízo significativo nas atividades instrumentais da vida diária. Não há o rebaixamento agudo da consciência e desatenção marcante do delirium.
Depressão com Sintomas Cognitivos (Pseudodemência)	Humor depressivo proeminente e persistente. Queixas cognitivas ("não consso me lembrar"), mas o desempenho em testes melhora com incentivo. Sintomas afetivos precedem os cognitivos.
Episódio Psicótico (ex.: Esquizofrenia)	Consciência clara, atenção preservada. Delírios sistematizados e alucinações auditivas são mais comuns. Curso crônico, sem flutuação ao longo do dia.
Estado de Mal Não Convulsivo	Flutuação do nível de consciência pode simular delirium. EEG é diagnóstico, mostrando atividade epileptiforme contínua.

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

1. Subdiagnóstico do Subtipo Hipoativo: A quietude e a apatia são erroneamente atribuídas à depressão, cansaço ou "cooperatividade".
2. Superdiagnóstico em Demências Avançadas: Alterações de comportamento em demência grave podem ser interpretadas como delirium novo, quando na verdade são uma exacerbação de sintomas neuropsiquiátricos da demência (BPSD).
3. Confinar a Avaliação à "Atenção" do DSM-5: Os critérios do DSM-5, ao enfatizarem a "perturbação da atenção" em primeiro plano, podem ser menos inclusivos. É crucial adotar uma noção ampla de desatenção, especialmente em pacientes graves ou que saíram do coma, para não deixar de diagnosticar casos que preenchem a síndrome clássica.
4. Ignorar a Flutuação: Avaliar o paciente apenas em seu "momento lúcido" da manhã e perder o diagnóstico.

Condições associadas

O delirium nunca é um diagnóstico primário; é sempre secundário a uma ou mais condições subjacentes. Sua ocorrência sinaliza uma urgência médica.

Fatores Predisponentes (Aumentam a Vulnerabilidade):

• Idade avançada (> 65 anos)
• Demência ou Transtorno Neurocognitivo Leve pré-existente
• Comprometimento cognitivo prévio
• Comorbidades graves (insuficiência cardíaca, renal, hepática)
• Desnutrição, desidratação
• Deficiência visual ou auditiva
• História prévia de delirium

Fatores Precipitantes (Insultos Agudos) – Mnemônico "DELIRIUM":

• Drogas (especialmente anticolinérgicos, benzodiazepínicos, opioides, corticoides)
• Eletrólitos / Entorno (distúrbios hidroeletrolíticos, ambiente estranho)
• Lesão / Infecção (trauma craniano, AVC, infecções sistêmicas ou do SNC)
• Isquemia / Iatrogenia (hipotensão, infarto, efeitos pós-operatórios)
• Retenção / Restrição (retenção urinária, fecal, imobilização física)
• Insuficiência (cardíaca, renal, hepática, respiratória)
• Uremia / DesUsos (síndromes de abstinência de álcool, benzodiazepínicos)
• Metabólico / Medo (hipo/hiperglicemia, disfunção tireoidiana, estresse psicológico)

Correlações nos Manuais:

• DSM-5-TR: Transtorno Neurocognitivo Devido a Outra Condição Médica (Delirium). Especificar subtipo (hiperativo, hipoativo, misto) e se é agudo (horas a dias) ou persistente (semanas a meses).
• CID-11: 6D70 Delirium. Permite a codificação da etiologia subjacente.

Implicações terapêuticas

O tratamento do delirium é biopsicossocial e emergencial, com dois pilares igualmente importantes: 1) Identificar e Tratar a Causa Subjacente; e 2) Oferecer Suporte Sintomático e Ambiental.

1. Abordagens Não-Farmacológicas (Primeira Linha):
A meta é reorientar, tranquilizar e prevenir complicações. Esta é a essência da abordagem centrada na pessoa no delirium.

• Reorientação: Colocar relógio e calendário visíveis. Apresentar-se sempre, explicar procedimentos de forma simples e repetitiva. Envolver a família para conversas reorientadoras.
• Estimulação Cognitiva Adequada: Evitar privação sensorial (quartos escuros e silenciosos) e superestimulação (TV ligada sem parar, barulho excessivo). Usar luz natural durante o dia. Encorajar o uso de óculos e aparelho auditivo.
• Mobilização Precoce: Incentivar deambulação ou, se acamado, mudanças de posição. Evitar restrições físicas, que aumentam a agitação e o risco de lesões.
• Normalização do Ciclo Sono-Vigília: Manter ambiente calmo e com luz reduzida à noite. Evitar interrupções desnecessárias para medicações ou checagem de sinais vitais.
• Presença Familiar e Itens de Conforto: Permitir que fotos da família, objetos pessoais ou uma coberta conhecida estejam com o paciente. A família, devidamente orientada, é parte fundamental da equipe terapêutica.
• Comunicação Empática: Falar pausadamente, com frases curtas e claras. Validar o medo e a confusão ("Sei que isso deve ser assustador"). Nunca confrontar delírios, mas oferecer uma realidade alternativa de forma gentil ("Eu não vejo as aranhas que o senhor está vendo, mas entendo que para o senhor elas são muito reais. Estou aqui para cuidar do senhor").

2. Abordagens Farmacológicas (Segunda Linha):
Medicações são adjuvantes e devem ser usadas apenas para sintomas-alvo específicos que coloquem o paciente ou outros em risco (agitação grave, angústia extrema, psicose aterradora), ou que impeçam a realização de exames/treatamentos essenciais.

• Antipsicóticos Atípicos: São os mais utilizados. Risperidona ou Olanzapina em baixas doses, com monitorização de efeitos extrapiramidais e do intervalo QT. A quetiapina pode ser útil no subtipo hipoativo ou para sedação noturna.
• Antipsicótico Típico: Haloperidol em dose baixa (ex.: 0,5-1 mg) ainda é uma opção para agitação aguda, especialmente em contexto de UTI, com os mesmos cuidados.
• Princípio Geral: "Começar baixo e ir devagar". Reavaliar a necessidade diariamente e tentar desmamar assim que possível.

O impacto prognóstico é significativo. O delirium está associado a maior mortalidade hospitalar e em longo prazo, maior tempo de internação, maior risco de institucionalização pós-alta e aceleração do declínio cognitivo, podendo precipitar ou acelerar uma demência. A prevenção e o manejo adequado são, portanto, intervenções de alto impacto.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

A vivência do delirium é frequentemente aterradora e fragmentada. Pacientes relatam posteriormente sensações de:

• "Um pesadelo acordado": Mistura indistinguível entre realidade e alucinações aterrorizantes.
• Despedaçamento da realidade: Perda dos referenciais de tempo, espaço e identidade.
• Paranoia e medo intenso: Acreditar que estão sendo envenenados, torturados ou que o hospital é uma prisão.
• Frustração e humilhação: Percepção da própria incapacidade de pensar ou comunicar-se claramente.
• Memórias fragmentadas e "em névoa": A lembrança do episódio pode ser de trechos desconexos, muitas vezes vividos como memórias reais (delírios memorizados).

Orientações para Comunicação com o Paciente:

1. Identifique-se sempre: "Bom dia, Sr. Antônio. Eu sou a Dra. Carla, sua médica."
2. Use linguagem simples e afirmativa: Em vez de "Você não quer tomar seu remédio?", diga "Sr. Antônio, é hora de tomar o remédio para o seu coração."
3. Valide a emoção, não o delírio: "Vejo que o senhor está muito assustado. Estou aqui para ajudar o senhor a se sentir seguro."
4. Não discuta ou contradiga a realidade delirante: Argumentar que "não há aranhas" é inútil e aumenta a angústia. Redirecione: "Vou ficar aqui com o senhor até essa sensação ruim passar."
5. Inclua o paciente nas decisões: Sempre que seguro e possível, ofereça escolhas simples ("Prefere tomar o remédio com água ou suco?"). Isso preserva o senso de controle.

Orientações para a Família:

1. Eduque sobre o delirium: Explique que é uma condição médica comum, temporária e tratável, não "loucura" ou um sinal de demência definitiva.
2. Encoraje a visita como "terapia": A presença de um rosto familiar é o melhor antídoto para o medo. Oriente a família a conversar sobre assuntos concretos e reconfortantes (notícias da casa, fotos de netos).
3. Ensine técnicas de reorientação gentil: "Olá, vovó. Sou a Maria, sua neta. Estamos no Hospital São Lucas, é terça-feira à tarde. O senhor está aqui porque teve uma pneumonia, que está melhorando."
4. Cuidado com a exaustão: Oriente a família a fazer rodízios e a cuidar da própria saúde.

Impacto Funcional: Durante o episódio, há incapacidade total para atividades de vida diária. Após a resolução, pode haver fadiga cognitiva persistente por semanas a meses ("delirium hangover"), com impacto na capacidade de retomar trabalho complexo, dirigir ou gerenciar finanças. A experiência traumática pode levar a sintomas de estresse pós-traumático no paciente e na família.

Perguntas frequentes

1. Delirium é o mesmo que demência?
Não. O delirium é um estado agudo e reversível de confusão mental, com flutuação e alteração da consciência. A demência é crônica e progressiva, com consciência preservada até fases tardias. Um paciente com demência tem alto risco de desenvolver delirium, e um episódio de delirium pode acelerar o curso de uma demência pré-existente.

2. Meu familiar idoso ficou muito quieto e apático no hospital. Isso pode ser delirium?
Sim, absolutamente. Este é o delirium hipoativo, um subtipo frequentemente negligenciado. A passividade, o pouco contato visual e a lentificação são sinais tão importantes quanto a agitação. Deve ser sempre investigado.

3. O delirium tem cura?
O delirium em si é uma síndrome que, na grande maioria dos casos, reverte quando a causa médica subjacente é identificada e tratada. A melhora pode levar de horas a semanas, dependendo da gravidade do insulto e da vulnerabilidade do paciente. O objetivo do tratamento é a resolução completa do quadro confusional.

4. Por que a abordagem não-medicamentosa é considerada a primeira linha?
Porque os medicamentos antipsicóticos, embora úteis para sintomas-alvo, não tratam a causa do delirium, têm efeitos adversos significativos (especialmente em idosos) e podem, em alguns casos, piorar a confusão. As intervenções ambientais e de suporte atuam diretamente nos fatores desorientadores, promovem a segurança e respeitam a fisiologia do paciente, sendo mais seguras e frequentemente mais eficazes.

5. O delirium pode deixar sequelas?
Sim. Mesmo após a resolução do episódio agudo, alguns pacientes, especialmente os mais idosos e vulneráveis, podem não retornar ao seu nível cognitivo basal prévio. O delirium está associado a um declínio cognitivo acelerado a longo prazo e a um maior risco de desenvolver demência. Por isso, sua prevenção é crucial.

6. Como posso prevenir o delirium em um familiar idoso que vai ser internado ou operar?
Programas como o "Hospital do Idoso" ou "Projeto HELP" mostram eficácia. Famílias podem advogar por:

• Levar óculos, aparelho auditivo e itens de conforto para o hospital.
• Informar a equipe sobre todas as medicações de uso crônico.
• Incentivar a mobilização precoce (sentar na cadeira, caminhar com auxílio).
• Estimular a hidratação e nutrição adequadas.
• Manter um ambiente orientador (relógio, calendário, luz natural).
• Presença familiar rotativa para oferecer companhia e reorientação.

7. O DSM-5 é confiável para diagnosticar delirium?
Os critérios do DSM-5 são válidos, mas estudos apontam que, ao colocar a "perturbação da atenção" como primeiro critério, podem ser menos inclusivos que critérios anteriores, deixando de diagnosticar de 11% a 70% dos casos. O clínico deve usar o DSM-5, mas com uma concepção ampla de desatenção, avaliando cuidadosamente pacientes graves ou com dificuldade de comunicação, para não subdiagnosticar a síndrome clássica.

8. O que é Transtorno Neurocognitivo Leve e qual sua relação com o delirium?
O Transtorno Neurocognitivo Leve (TNCL) é uma condição na qual há um declínio cognitivo objetivo (mensurado por testes), mas sem prejuízo significativo nas atividades instrumentais da vida diária (ex.: o paciente ainda gerencia suas finanças, mas com mais dificuldade). O TNCL é um importante fator de risco para delirium. Um cérebro com menor reserva cognitiva (como no TNCL) tem menos resiliência para suportar um insulto agudo (infecção, cirurgia), tornando-se mais vulnerável a desenvolver delirium.

Referências

• Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
• Barlow, D.H.; Durand, V.M. Psicopatologia: Uma Abordagem Integrada. Tradução da 7ª ed. americana. São Paulo: Cengage Learning, 2021.
• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
• Inouye, S.K. Delirium in Older Persons. New England Journal of Medicine. 2006;354(11):1157-65.
• Meagher, D.J. et al. Features of subsyndromal and persistent delirium. The British Journal of Psychiatry. 2012;200(1):37-44.
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. rev. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. 2022.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.