Critérios DSM-5 para Transtorno Neurocognitivo Maior

Definição e conceito

O Transtorno Neurocognitivo Maior (TNC Maior), conforme definido pelo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5ª Edição (DSM-5), representa uma síndrome clínica caracterizada por um declínio cognitivo significativo a partir de um nível anterior de desempenho, em um ou mais domínios cognitivos. Este declínio deve ser de magnitude suficiente para interferir na independência nas atividades da vida diária. O TNC Maior substitui e amplia o conceito tradicional de "demência", desvinculando-o etiologicamente e incorporando uma gama mais ampla de causas além das neurodegenerativas clássicas, como as vasculares, traumáticas, infecciosas e por doença por príon.

Na semiologia psiquiátrica, o TNC Maior situa-se no espectro dos transtornos mentais devidos a uma condição médica ou substância, com base orgânica demonstrável ou presumida. Distingue-se do Transtorno Neurocognitivo Leve (TNC Leve) essencialmente pela severidade do impacto funcional. Enquanto no TNC Leve as atividades instrumentais complexas da vida diária (como gerenciar finanças ou medicações) estão preservadas, no TNC Maior os déficits cognitivos comprometem essas atividades, exigindo, no mínimo, assistência para sua realização.

A terminologia técnica é crucial:

• Transtorno Neurocognitivo Maior (Major Neurocognitive Disorder): Termo do DSM-5.
• Demência (Dementia): Termo ainda utilizado na CID-11 e na prática clínica, frequentemente como sinônimo de TNC Maior de etiologia neurodegenerativa ou vascular.
• Comprometimento Cognitivo Leve (Mild Cognitive Impairment – MCI): Termo comum na literatura neurológica, equivalente ao TNC Leve do DSM-5.
• Domínios Cognitivos (Cognitive Domains): Conjuntos de funções cerebrais específicas avaliadas. O DSM-5 lista: Atenção Complexa, Função Executiva, Aprendizagem e Memória, Linguagem, Habilidades Perceptivomotoras (ou visuoespaciais) e Cognição Social.

Epidemiologicamente, a prevalência do TNC Maior aumenta exponencialmente com a idade. Estima-se que afete cerca de 1-2% das pessoas aos 65 anos, dobrando a cada cinco anos subsequentes, podendo alcançar mais de 30% após os 85 anos. A Doença de Alzheimer é a etiologia mais comum, responsável por 60-80% dos casos.

Apresentação clínica

A apresentação clínica é heterogênea e depende fundamentalmente do(s) domínio(s) cognitivo(s) primariamente afetados e da etiologia subjacente. O núcleo da síndrome, no entanto, é a perda progressiva de funções cognitivas previamente adquiridas, com consequente deterioração da capacidade funcional.

Domínio Cognitivo:

1. Aprendizagem e Memória: É o domínio mais classicamente afetado na Doença de Alzheimer. Manifesta-se por esquecimentos que perturbam a vida diária: repetir as mesmas perguntas ou histórias, esquecer eventos ou compromissos importantes, perder objetos pessoais de forma atípica (ex.: colocar a carteira na geladeira). A memória para informações recentes é tipicamente mais afetada que a remota, inicialmente.
2. Função Executiva: Envolve planejamento, organização, sequenciamento, abstração, tomada de decisão e controle inibitório. O paciente apresenta dificuldade em gerenciar finanças, seguir uma receita complexa, manter o foco em tarefas múltiplas ou adaptar-se a mudanças na rotina. É um domínio proeminente no Transtorno Neurocognitivo Vascular e na Demência Frontotemporal.
3. Linguagem: Pode envolver dificuldades para encontrar palavras (anomia), com discurso vago ou circunlóquio; erros de nomeação; comprometimento da compreensão; e, em fases mais avançadas, afasia fluente (discurso vazio, sem conteúdo) ou não fluente.
4. Habilidades Perceptivomotoras/Visuoespaciais: Dificuldade em reconhecer faces ou objetos familiares (agnosia), em julgar distâncias (levando a quedas), em se orientar em ambientes conhecidos ou novos, e em montar ou copiar figuras geométricas (como um cubo).
5. Atenção Complexa: Prejuízo na capacidade de manter o foco, especialmente na presença de distratores, e lentificação da velocidade de processamento de informações. O paciente distrai-se facilmente, tem dificuldade em realizar duas tarefas simultaneamente e parece "mais lento" para compreender e reagir.
6. Cognição Social: Refere-se à capacidade de reconhecer emoções em outros, interpretar intenções sociais e regular o próprio comportamento em contextos interpessoais. É central na variante comportamental da Demência Frontotemporal, podendo manifestar-se como desinibição, perda de empatia, comportamentos sociais inadequados ou apatia.

Exemplos Clínicos Concisos:

• Caso A (Suspensão de Alzheimer): Senhor de 78 anos, ex-contador. A esposa relata que, nos últimos 2 anos, ele vem se esquecendo progressivamente de conversas recentes, perdeu a habilidade de gerenciar o extrato bancário (função antes impecável), e, na última semana, ficou desorientado ao dirigir até o supermercado do bairro. No consultório, apresenta significativa dificuldade em recordar três palavras após 5 minutos de distração.
• Caso B (Suspensão de Variante Comportamental de DFT): Senhora de 65 anos, antes discreta e educada. Nos últimos 18 meses, tornou-se socialmente desinibida, fazendo comentários sexuais inadequados, perdeu a empatia pela neta doente, e desenvolveu compulsão por doces. A memória para fatos recentes está relativamente preservada, mas a família nota julgamento social profundamente comprometido.

O declínio é tipicamente insidioso e progressivo nas doenças neurodegenerativas (ex.: Alzheimer) e súbito ou escalonado nas de origem vascular. A apresentação inicial guia a investigação etiológica.

Neurobiologia e fisiopatologia

A fisiopatologia do TNC Maior não é única, mas um conjunto de processos que culminam na disfunção e morte neuronal, com padrões anatômicos e bioquímicos distintos conforme a etiologia.

1. Doença de Alzheimer (DA): Caracteriza-se por dois achados neuropatológicos principais: emaranhados neurofibrilares intracelulares (compostos de proteína tau hiperfosforilada) e placas senis extracelulares (compostas de beta-amiloide). A patologia inicia-se classicamente no córtex entorrinal e hipocampo (estruturas mesiais temporais cruciais para a memória), explicando o prejuízo mnésico precoce. Há também marcada deficiência colinérgica devido à degeneração de neurônios no núcleo basal de Meynert, fundamentando a terapia com inibidores da acetilcolinesterase. Neuroimagem estrutural (RM) mostra atrofia hipocampal e cortical temporoparietal.

2. Transtorno Neurocognitivo Vascular: Resulta de infartos cerebrais (macro ou microinfartos) ou de doença de pequenos vasos (leucoaraiose). A localização das lesões (ex.: tálamo, giro angular, regiões frontais) determina o padrão cognitivo. É comum o prejuízo nas funções executivas e na atenção complexa, devido à vulnerabilidade dos circuitos fronto-subcorticais à isquemia. A fisiopatologia envolve hipoperfusão crônica, dano endotelial e inflamação.

3. Demência Frontotemporal (DFT): Grupo de doenças caracterizadas pela degeneração predominante dos lobos frontais e temporais. Na variante comportamental, há perda neuronal, gliose e inclusões intracelulares de proteína TDP-43 ou tau nos circuitos envolvidos com julgamento, empatia e controle social. Na variante semântica (afasia primária progressiva não-fluente), a atrofia afeta áreas de linguagem no hemisfério dominante. A desinibição comportamental correlaciona-se com atrofia do córtex orbitofrontal.

4. Doença por Príon (ex.: Doença de Creutzfeldt-Jakob): Caracterizada por uma progressão rapidamente fatal (geralmente em menos de um ano). O agente patogênico é uma proteína priônica (PrP^Sc^) mal enovelada que converte proteínas normais em sua forma patológica, levando a uma neurodegeneração espongiforme maciça. A neuroimagem pode mostrar hiperintensidade cortical em difusão na RM ("sinal de fita cortical").

Modelos atuais enfatizam a interação entre múltiplos fatores: carga genética (ex.: alelo ε4 da apolipoproteína E para DA), processos inflamatórios crônicos, estresse oxidativo e vulnerabilidade vascular. O conceito de "reserva cognitiva" explica por que indivíduos com maior escolaridade ou engajamento intelectual podem manifestar sintomas clínicos mais tardiamente, apesar de níveis semelhantes de patologia cerebral.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

A avaliação é multidimensional, visando confirmar o declínio cognitivo, caracterizar seu perfil, determinar sua gravidade funcional e investigar causas tratáveis.

Achados ao Exame do Estado Mental:

• Aparência e Comportamento: Pode variar desde normal até desleixo, apatia, desinibição ou agitação.
• Fala: Pode ser anômica, pobre em conteúdo, perseverativa ou ecolálica.
• Humor e Afeto: Labilidade emocional, depressão, ansiedade ou embotamento afetivo são comuns.
• Cognição (Avaliação à Beira do Leito):
  • Orientação: Frequentemente comprometida para tempo e, em estágios mais avançados, para lugar.
  • Atenção: Testada por dígitos (sequência direta e inversa) ou subtrações seriadas.
  • Memória: Teste de recordação de três palavras após distração (avalia memória episódica).
  • Linguagem: Nomeação de objetos comuns e incomuns, repetição de frases, compreensão de comandos.
  • Funções Executivas/Visuoespaciais: Teste do desenho do relógio (comando e cópia), sequência de letras e números (trail making), fluência verbal (palavras de uma categoria em 1 minuto).
  • Cognição Social: Observação da interação durante a entrevista e relato de informante sobre mudanças de personalidade e julgamento.

Instrumentos e Escalas Padronizadas:

• Rastreio: Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), Montreal Cognitive Assessment (MoCA) – este último mais sensível para déficits executivos e visuoespaciais.
• Avaliação Funcional: Escala de Atividades Instrumentais da Vida Diária de Lawton, Questionário de Déficits Funcionais (FAQ).
• Avaliação Neuropsicológica Formal: Padrão-ouro para documentar o padrão e a magnitude dos déficits, essencial para casos limítrofes e diagnóstico diferencial entre TNC Leve e Maior.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Características Distintivas	Diferenciação do TNC Maior
Transtorno Neurocognitivo Leve	Declínio cognitivo objetivo, mas sem prejuízo significativo na independência funcional. Atividades instrumentais complexas são mantidas, mesmo que com maior esforço.	O critério B é o divisor: preservação vs. perda da independência.
Delirium	Distúrbio agudo e flutuante da atenção e consciência. Início em horas/dias, frequentemente com causa médica identificável (infecção, desidratação, droga).	Curso temporal agudo e flutuação. O delirium pode coexistir com um TNC Maior subjacente (fator de risco).
Transtorno Depressivo Maior (Pseudodemência)	Queixas de memória proeminentes, mas o exame cognitivo objetivo é menos comprometido que o autorrelato. Humor deprimido é proeminente e precede ou coincide com as queixas cognitivas. Melhora cognitiva com tratamento antidepressivo.	A avaliação neuropsicológica e a resposta ao tratamento da depressão ajudam a diferenciar. A apatia no TNC pode mimetizar depressão.
Deficiência Intelectual	Comprometimento intelectual e adaptativo presente desde o período do desenvolvimento (infância/adolescência).	História de funcionamento cognitivo pré-mórbido. No TNC, há um declínio a partir de um nível anterior.
Esquecimento Benigno do Envelhecimento	Queixas subjetivas de memória sem evidência objetiva de déficit em testes padronizados. Nenhum impacto funcional.	Ausência de declínio cognitivo objetivo e de impacto funcional.

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

1. Atribuir queixas cognitivas à "idade" sem investigar: Todo declínio cognitivo que impacta a funcionalidade é patológico e merece avaliação.
2. Não utilizar um informante confiável: Pacientes com TNC, especialmente na DA, frequentemente têm anosognosia (falta de insight sobre seus déficits). A história colhida apenas com o paciente é incompleta e enganosa.
3. Confiar exclusivamente em testes de rastreio: Um MEEM normal não exclui TNC Leve ou mesmo Maior com predomínio de déficits executivos ou da cognição social. A avaliação funcional é indispensável.
4. Não investigar causas potencialmente reversíveis: Depressão, hipotireoidismo, deficiência de B12, hidrocefalia de pressão normal, uso de medicamentos anticolinérgicos ou benzodiazepínicos.

Condições associadas

O TNC Maior é, por definição, uma síndrome associada a uma condição médica subjacente. O DSM-5 especifica subtipos etiológicos, que são, na prática, as condições associadas primárias:

1. Doença de Alzheimer: A associação mais prevalente. O diagnóstico de "Transtorno Neurocognitivo Maior Devido à Doença de Alzheimer Provável" exige: (A) preenchimento dos critérios para TNC Maior; (B) início insidioso e progressão gradual; e (C) evidências claras de declínio na memória e aprendizagem, com declínio progressivo e sem evidência de etiologia mista.
2. Doença Cerebrovascular: O "Transtorno Neurocognitivo Vascular Maior" é sugerido pela relação temporal entre um evento vascular e o início/agravamento dos déficits, ou por evidência de declínio predominante na atenção complexa e funções executivas. Neuroimagem (RM/TC) é mandatória para confirmar lesões isquêmicas.
3. Demência Frontotemporal: Apresenta-se com predomínio de alterações comportamentais (desinibição, apatia, perda de empatia) ou de linguagem (afasia progressiva). A memória pode estar relativamente preservada nos estágios iniciais.
4. Doença por Corpos de Lewy: Associada a: flutuações cognitivas, alucinações visuais vívidas e recorrentes, e parkinsonismo espontâneo. A sensibilidade extrema a antipsicóticos típicos é uma característica marcante.
5. Traumatismo Cranioencefálico: O TNC Maior pode ser atribuído a TCE, geralmente grave ou repetitivo.
6. Doença de Parkinson: O declínio cognitivo surge tipicamente no contexto de uma doença de Parkinson estabelecida há anos.
7. Infecção por HIV: O TNC associado ao HIV persiste, embora menos grave, na era da terapia antirretroviral.
8. Doença de Príon: Como a Doença de Creutzfeldt-Jakob, caracterizada por progressão rápida, mioclonias e ataxia.

A correlação com a CID-11 é direta: o código para "Demência" (6D80-6D8Z) na CID-11 corresponde ao TNC Maior do DSM-5, com especificadores para etiologia (ex.: Demência na Doença de Alzheimer, Demência Vascular). O DSM-5-TR manteve a estrutura dos critérios, com atualizações textuais menores.

Implicações terapêuticas

O manejo do TNC Maior é multiprofissional, focado em: 1) Tratar a causa quando possível; 2) Sintomas cognitivos; 3) Sintomas neuropsiquiátricos e comportamentais; 4) Apoio e educação da família.

Abordagens Farmacológicas:

• Sintomas Cognitivos:

  • Inibidores da Colinesterase (Donepezila, Rivastigmina, Galantamina): Primeira linha para DA, DFT e Demência por Corpos de Lewy. Modestamente melhoram cognição, função global e podem atrasar o declínio funcional. Efeitos colaterais gastrointestinais (náusea, diarreia) são comuns no início.
  • Memantina: Antagonista do receptor NMDA, indicada para DA moderada a grave, frequentemente em associação com um inibidor da colinesterase. Pode ajudar nos sintomas comportamentais.
  • Para TNC Vascular, o foco é no controle rigoroso dos fatores de risco vascular (hipertensão, diabetes, dislipidemia).

• Sintomas Neuropsiquiátricos e Comportamentais (SNPC): Agitação, psicose, depressão, apatia.

  • Antipsicóticos Atípicos (Risperidona, Quetiapina): Usados com extrema cautela e por tempo limitado para agitação ou psicose que representem risco. Aumentam significativamente o risco de eventos cerebrovasculares e mortalidade em idosos com demência. A quetiapina é preferida na Doença por Corpos de Lewy devido ao menor risco de piora parkinsoniana.
  • ISRS: Primeira linha para sintomas depressivos e ansiosos (ex.: sertralina, citalopram).
  • Outros: Mirtazapina para depressão com insônia/anorexia; anticonvulsivantes como valproato ou carbamazepina para agressividade.

Abordagens Não-Farmacológicas (Com Evidência):

• Estimulação Cognitiva: Programas estruturados de atividades cognitivas em grupo, que podem melhorar a cognição e a qualidade de vida.
• Reabilitação Cognitiva: Estratégias individualizadas para compensar déficits específicos (ex.: uso de agenda eletrônica para problemas de memória).
• Terapia Ocupacional: Foco na adaptação do ambiente e no treinamento de atividades da vida diária para manter a independência o máximo possível.
• Intervenções Psicoeducacionais e de Suporte para Familiares/Cuidadores: Reduzem a sobrecarga do cuidador, adiam a institucionalização e são parte fundamental do tratamento. CAPS AD (para idosos) podem ser um recurso importante na rede pública.

O prognóstico é variável. Doenças neurodegenerativas como a DA têm curso progressivo ao longo de anos. A resposta farmacológica é sintomática e modesta, não interrompendo a progressão da doença subjacente. O manejo adequado dos SNPC e o suporte familiar são os fatores que mais impactam na qualidade de vida do paciente e do cuidador.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

A vivência do paciente é marcada inicialmente por frustração, medo e, frequentemente, por tentativas de ocultar as dificuldades ("fazer de conta"). Com a progressão, a anosognosia pode se instalar, aliviando o sofrimento subjetivo pelo déficit, mas criando desafios para a adesão a cuidados e segurança. O paciente pode se sentir infantilizado, perder sua identidade ligada a habilidades profissionais e sentir o peso do estigma social associado à "demência".

Para a família, a experiência é de luto antecipatório e sobrecarga progressiva. O cuidador principal, muitas vezes o cônjuge idoso ou um filho, enfrenta estresse crônico, isolamento social e riscos à própria saúde.

Orientações para Comunicação Clínica:

1. Inclua sempre o paciente e o cuidador: Dirija-se ao paciente, mantendo respeito e dignidade, mesmo quando a informação técnica precisar ser complementada com o cuidador.
2. Disclose diagnóstico com sensibilidade, mas clareza: Use termos como "problemas de memória devido a mudanças no cérebro" ou "Doença de Alzheimer", conforme a capacidade de compreensão. Evite eufemismos vagos que impeçam o planejamento futuro.
3. Foque nas capacidades preservadas: Encoraje atividades que o paciente ainda pode realizar, adaptando-as se necessário. Isso preserva a autoestima.
4. Forneça informações por escrito e em linguagem acessível: Sobre a doença, plano de tratamento, segurança no domicílio, direitos (como obtenção de benefício de prestação continuada – BPC/LOAS) e recursos de apoio (associações de familiares, serviços do CAPS).
5. Aborde questões legais e de planejamento antecipado: Incentive, logo no início, a discussão sobre procuração, testamento e diretivas antecipadas de vontade, enquanto o paciente ainda tem capacidade de discernimento.

O impacto funcional é devastador e progressivo: perda da capacidade de trabalhar, gerenciar finanças, dirigir, cozinhar com segurança, realizar higiene pessoal e, finalmente, de comunicação e mobilidade. Os relacionamentos são reconfigurados, com o familiar assumindo o papel de cuidador.

Perguntas frequentes

1. Qual a diferença entre Transtorno Neurocognitivo Maior (demência) e o simples esquecimento da idade?
O esquecimento benigno do envelhecimento não interfere na funcionalidade. A pessoa pode se queixar de não lembrar um nome, mas lembra-se depois, ou esquece onde guardou os óculos, mas consegue reconstituir os passos. No TNC Maior, o esquecimento é disruptivo: a pessoa esquece conversas inteiras, compromissos importantes, e não consegue mais realizar tarefas complexas que antes dominava, como preparar o almoço para a família.

2. Meu pai foi diagnosticado com Alzheimer. Isso significa que ele vai ficar agressivo e não me reconhecer?
Não necessariamente. O curso da doença é variável. Sintomas comportamentais como agressividade ou agitação afetam uma parcela significativa dos pacientes, mas não todos. A perda do reconhecimento de familiares próximos geralmente ocorre em fases moderadas a avançadas da doença. Um manejo ambiental adequado, atividades significativas e tratamento farmacológico quando necessário podem ajudar a controlar esses sintomas.

3. Existe algum exame de sangue ou de imagem que confirme o diagnóstico de Alzheimer?
Atualmente, o diagnóstico de "Doença de Alzheimer Provável" é clínico, baseado na história e no exame. A Ressonância Magnética de crânio é fundamental para afastar outras causas e mostrar o padrão de atrofia cerebral sugestivo. Exames de líquor (para dosagem de beta-amiloide e tau) e PET com amiloide são biomarcadores disponíveis, mas de custo elevado e uso mais restrito a centros especializados ou para casos de diagnóstico duvidoso. Não são necessários para o diagnóstico na maioria dos casos típicos.

4. Os remédios para Alzheimer curam a doença?
Não. Os medicamentos disponíveis (inibidores da colinesterase e memantina) têm efeito sintomático e modulador. Eles podem melhorar temporariamente alguns sintomas, estabilizar a função por um tempo ou retardar levemente a progressão, mas não interrompem o processo neurodegenerativo subjacente.

5. O Transtorno Neurocognitivo Maior é hereditário?
Na grande maioria dos casos (esporádicos), o risco é aumentado se houver um familiar de primeiro grau, mas não é uma herança mendeliana simples. Existem formas familiares autossômicas dominantes de Alzheimer de início precoce (antes dos 65 anos), que são raras (menos de 5% dos casos) e relacionadas a mutações específicas (PSEN1, PSEN2, APP). A avaliação genética só é indicada nesses contextos de forte história familiar e início precoce.

6. Quando uma pessoa com demência deve parar de dirigir?
Esta é uma das decisões mais difíceis. Deve ser avaliada caso a caso. Sinais de alerta incluem: se perder em trajetos conhecidos, pequenos acidentes ou "sustos" no trânsito, dificuldade em julgar distâncias, desorientação ao volante e feedback de familiares preocupados. O médico tem o dever ético de orientar a interrupção e, em alguns casos, notificar o órgão de trânsito. Testes específicos de direção simulada podem auxiliar.

7. O que é a demência vascular? Ela pode ser prevenida?
É um tipo de TNC Maior causado por danos cerebrais devido a problemas na circulação sanguínea (AVC, microinfartos). É a segunda causa mais comum. A prevenção é crucial e envolve o controle rigoroso dos fatores de risco vascular: hipertensão arterial, diabetes, colesterol alto, tabagismo, fibrilação atrial, sedentarismo e dieta inadequada. Um AVC é um evento devastador, mas prevenir um segundo ou terceiro evento é a chave para evitar ou retardar a demência vascular.

8. Como o SUS pode ajudar no cuidado de uma pessoa com TNC Maior?
O Sistema Único de Saúde oferece recursos através da Rede de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa: desde a avaliação na Atenção Básica (ESF), com encaminhamento para neurologia/geriatria/psiquiatria nos ambulatórios especializados, até os Centros de Atenção Psicossocial para Idosos (CAPS AD III ou CAPS i). Os CAPS oferecem acompanhamento multiprofissional, grupos terapêuticos, suporte familiar e manejo de crises comportamentais. A assistência social pode auxiliar no acesso ao BPC/LOAS.

Referências

• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5). 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.
• Barlow, D.H.; Durand, V.M. Psicopatologia: Uma Abordagem Integrada. Tradução da 7ª ed. São Paulo: Cengage Learning, 2021. (Fonte principal dos trechos fornecidos).
• Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2020.
• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
• Bottino, C.M.C.; et al. Tratado de Saúde do Idoso. São Paulo: Atheneu, 2021.
• Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Projeto Diretrizes: Diagnóstico e Tratamento do Transtorno Neurocognitivo. 2019.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.