Alogia na depressão psicótica

Definição e conceito

A alogia, do grego a- (sem) e logos (palavra, pensamento), é um sintoma psicopatológico caracterizado pelo empobrecimento quantitativo e qualitativo da produção de linguagem e do pensamento. Na semiologia psiquiátrica, é classificada como uma alteração formal da linguagem, especificamente como uma redução do fluxo e do conteúdo do discurso. O termo é frequentemente usado como sinônimo de discurso lacônico (laconic speech), oligolalia ou pobreza do pensamento, embora este último se refira mais diretamente à esfera do pensamento, que se manifesta através da linguagem.

Na depressão psicótica, a alogia apresenta características específicas. Ela não é um fenômeno isolado, mas parte integrante do cortejo sintomático de um episódio depressivo maior com características psicóticas. Nesse contexto, a alogia co-ocorre com delírios e/ou alucinações que são congruentes com o humor. Isso significa que o conteúdo dos sintomas psicóticos está diretamente relacionado aos temas depressivos típicos, como culpa, ruína, doença incurável, pecado ou merecimento de punição. A alogia, portanto, manifesta-se em um cenário de humor depressivo profundo, retardo psicomotor e uma constelação de sintomas negativos.

Terminologicamente, é crucial distinguir a alogia de outros fenômenos de redução da fala:

Mutismo: Ausência completa da fala. Pode ocorrer na depressão grave (estupor depressivo), na esquizofrenia catatônica, em quadros conversivos ou por negativismo.
Oligolalia (ou Laconismo): Diminuição acentuada, mas não abolição, da expressão verbal. É o termo mais próximo e frequentemente intercambiável com alogia na descrição da depressão.
Bradilalia: Lentificação do ritmo da fala, comum na depressão.
Hipofonia: Redução do volume da voz.
Hipoprosódia/Aprosódia: Redução ou perda da melodia, entonação e ênfase emocional da fala.

A alogia na depressão psicótica engloba frequentemente vários desses elementos: o paciente fala pouco (oligolalia), lentamente (bradilalia), com voz baixa e monótona (hipofonia e hipoprosódia) e com um conteúdo empobrecido, que muitas vezes reflete os temas delirantes de ruína ou desvalia.

Dados epidemiológicos específicos sobre a prevalência da alogia isolada na depressão psicótica são escassos na literatura. Sabe-se que a prevalência de sintomas psicóticos em episódios depressivos maiores gira em torno de 15-20%, sendo mais comum em quadros graves, com maior prejuízo funcional e maior risco de suicídio. A alogia, como parte do espectro de sintomas negativos e do retardo psicomotor, é um marcador de gravidade e cronicidade dentro desse subtipo.

Apresentação clínica

A apresentação clínica da alogia na depressão psicótica é multidimensional, afetando domínios cognitivos, afetivos, comportamentais e somáticos de forma integrada. Sua avaliação requer observação atenta da forma e do conteúdo da comunicação.

Domínio Cognitivo e da Linguagem:

Quantidade: Respostas extremamente breves, frequentemente monossilábicas ("sim", "não", "não sei"). O paciente não elabora espontaneamente e não inicia conversas. Há um aumento significativo da latência de resposta – um longo intervalo de silêncio entre a pergunta do entrevistador e o início da resposta do paciente.
Qualidade (Conteúdo): O discurso é vazio, concreto e carente de detalhes. Quando o paciente fala, o conteúdo pode ser permeado por temas de desesperança, culpa ou inutilidade. Pode haver referências diretas ou indiretas ao conteúdo delirante congruente com o humor (e.g., "Não adianta falar… está tudo acabado", "Minha mente está podre, as palavras se foram").
Forma: A fala é lenta (bradilalia), com volume diminuído (hipofonia) e monotonia afetiva (hipoprosódia). A articulação pode parecer um esforço físico. Não se observam os fenômenos de desorganização típicos da esquizofrenia (como descarrilhamento, tangencialidade, neologismos ou incoerência).

Domínio Afetivo:

A alogia ocorre em um contexto de humor depressivo intenso, anedonia e embotamento afetivo. A expressão facial é de angústia, tristeza ou vazio. A rigidez afetiva é comum, com dificuldade de modular a expressão emocional de acordo com o tema conversado. A apatia e a abulia (perda da vontade) são fundamentais para entender a gênese da alogia: o paciente não fala porque não vê sentido, não tem energia ou não consegue mobilizar o esforço mental necessário para a comunicação.

Domínio Comportamental:

A alogia é um componente central do retardo psicomotor, que também inclui lentificação dos movimentos, postura curvada, diminuição da expressão gestual e do contato ocular. O paciente pode ficar imóvel por longos períodos (estupor depressivo, em casos extremos). O comportamento é de retraimento social e isolamento, que é tanto causa quanto consequência da dificuldade comunicativa.

Domínio Somático:

A inibição psicomotora e a alogia frequentemente coexistem com outros sintomas neurovegetativos da depressão grave: insônia terminal (ou hipersonia), anorexia (ou hiperfagia), fadiga intensa e queixas somáticas vagas.

Exemplos Clínicos Concisos:

Entrevista: Ao ser perguntado sobre suas atividades na última semana, o paciente, após 20 segundos de silêncio, responde: "Na cama." O entrevistador pergunta: "O que fazia na cama?" Nova pausa longa: "Pensava." "No que pensava?" Pausa. "No meu pecado. No castigo que vem."
Observação: A esposa relata: "Ele não conversa mais. Senta na poltrona o dia todo. Se eu pergunto algo, ele demora uma era para responder, e quando responde é só ‘tudo bem’ ou ‘deixa pra lá’, com uma voz tão baixa que mal dá pra ouvir. Parece que puxar as palavras dói."

Neurobiologia e fisiopatologia

A fisiopatologia da alogia na depressão psicótica é complexa e envolve a disfunção de sistemas de neurotransmissão e circuitos neuronais associados tanto à regulação do humor quanto à produção da linguagem e à motivação.

Sistemas de Neurotransmissores:

Dopamina: A hipofunção dopaminérgica, particularmente nos circuitos mesocorticais (projetando do tronco cerebral para o córtex pré-frontal), é um dos pilares explicativos. Este sistema está intimamente ligado à motivação, à recompensa, à iniciativa (o "drive") e ao funcionamento executivo. Sua diminuição contribui diretamente para a abulia, apatia e pobreza de pensamento, que se expressam como alogia. A psicose na depressão pode envolver uma disfunção mais ampla ou em subsistemas distintos da dopamina.
Serotonina e Noradrenalina: A desregulação desses sistemas, classicamente associados à depressão, contribui para o humor disfórico, a ansiedade e os sintomas neurovegetativos. A interação entre a baixa serotonina/noradrenalina e a baixa dopamina pode criar um estado de inibição global que se manifesta no retardo psicomotor e na lentificação do processamento cognitivo, refletindo-se na latência aumentada da fala.
Glutamato e GABA: Evidências recentes apontam para desequilíbrios nos sistemas glutamatérgico (excitatório) e GABAérgico (inibitório), que podem afetar a conectividade neuronal em redes corticais e subcorticais, impactando a fluência e a geração de ideias.

Circuitos Neuronais:

Circuito Pré-Frontal-Tálamo-Estriado: Este circuito, crucial para a iniciação, planejamento e regulação do comportamento, encontra-se hipofuncionante. Especificamente, a hipoatividade do córtex pré-frontal dorsolateral está associada a déficits na fluência verbal e no funcionamento executivo. A disfunção do córtex pré-frontal ventromedial e do cíngulo anterior está mais ligada à apatia e à diminuição da motivação para engajar em interações sociais e comunicativas.
Conectividade Funcional: Estudos de neuroimagem funcional sugerem uma conectividade reduzida entre o córtex pré-frontal e outras regiões, como as áreas de linguagem (Broca, Wernicke), o estriado e o sistema límbico (amígdala, hipocampo). Esta "desconexão" dificultaria a integração entre a intenção de falar, a seleção lexical, a modulação emocional e a produção motora da fala.
Psicose e Humor: Os delírios congruentes com o humor na depressão psicótica têm sido associados a alterações em redes envolvendo o córtex pré-frontal, o sistema límbico e regiões parietais. A alogia, neste contexto, pode representar um colapso na capacidade de traduzir um estado interno intensamente doloroso e delirante em um discurso coerente e fluente, possivelmente por um mecanismo de "sobrecarga" ou inibição protetora.

Em resumo, a alogia na depressão psicótica não é simplesmente "não querer falar", mas sim a expressão comportamental de uma paralisia psicomotora e cognitiva decorrente de uma disfunção cerebral distribuída, que afeta os substratos neuronais da motivação, do processamento emocional e da linguagem.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

Achados ao Exame do Estado Mental:

Aparência e Comportamento: Retardo psicomotor, postura fechada, pouca expressão gestual, contato ocular evitado ou fixo no chão.
Fala (Forma): Quantidade marcadamente reduzida (oligolalia). Ritmo lento (bradilalia). Volume baixo (hipofonia). Entonação monótona, sem ênfase emocional (hipoprosódia). Latência de resposta aumentada. Articulação pode ser normal, mas parece laboriosa.
Fala (Conteúdo) e Pensamento: Conteúdo pobre, concreto, com pouca espontaneidade. Pode revelar temas de culpa, ruína, doença ou punição ao ser explorado. Presença de delírios congruentes com o humor (e.g., de culpa, de ruína, hipocondríacos nihilistas). O curso do pensamento é lento, mas geralmente lógico e direto, sem desorganização.
Humor e Afeto: Humor depressivo profundo. Afeto embotado ou constrito, com rigidez. Anedonia evidente.
Funções Cognitivas: Pode haver queixas de dificuldade de concentração e memória ("pseudodemência depressiva"). Testes de fluência verbal (e.g., nomear animais em 1 minuto) mostrarão baixo desempenho quantitativo.

Instrumentos e Escalas de Avalção Padronizadas:

Escalas Gerais de Depressão: Avaliam a gravidade global, onde itens sobre retardo/agitação e pensamento/lentificação capturam indiretamente a alogia (e.g., Escala de Depressão de Hamilton – HAM-D, Inventário de Depressão de Beck – BDI).
Escalas de Sintomas Negativos: A Escala de Avaliação de Sintomas Negativos – SANS possui subescalas específicas para Alogia e Embotamento Afetivo, sendo útil para quantificar e monitorar a gravidade do sintoma.
Escalas de Funcionamento Psicossocial: Avaliam o impacto da alogia e de outros sintomas na vida diária (e.g., Escala de Funcionamento Psicossocial e de Recuperação – PSP).

Diagnóstico Diferencial Estruturado:
A alogia é um sintoma inespecífico. Seu significado muda conforme o contexto sindrômico.

Condição	Características da Alogia/Linguagem	Contexto Clínico Diferencial
Depressão Psicótica	Oligolalia, bradilalia, hipofonia, hipoprosódia. Conteúdo pobre, mas pode referir delírios congruentes.	Humor depressivo, retardo psicomotor, delírios/halu de culpa/ruína. Sintomas neurovegetativos.
Esquizofrenia (Sintomas Negativos)	Alogia como sintoma negativo primário. Pode ser mais crônica e dissociada do humor. Fria, vazia.	História de sintomas positivos (delírios bizarros, alucinações). Emb otamento afetivo, avolição. Curso crônico.
Demência (ex: Alzheimer)	Dificuldade em encontrar palavras (word-finding), anomia, discurso vazio. Pode haver ecolalia, logoclonia.	Déficits progressivos de memória, orientação, praxias. Afasia, apraxia, agnosia. Exame cognitivo alterado.
Estupor Catatônico	Mutismo completo ou extremo. Pode haver negativismo, ecofenômenos.	Estupor, flexibilidade cérea, posturas mantidas, negativismo. Pode ocorrer em esquizofrenia, humor ou condições orgânicas.
Transtorno Conversivo	Mutismo ou alteração súbita da voz (afonia), sem base orgânica.	Histórico de estressor psicológico. La belle indifférence (não sempre). Exame neurológico normal.
Efeito de Medicamentos	Lentificação e redução da fala por sedação ou parkinsonismo induzido.	Uso de neurolépticos, benzodiazepínicos. Associado a outros EPS.

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

Confundir com Negativismo: O paciente deprimido pode ser interpretado como deliberadamente teimoso ou não colaborativo. A alogia depressiva é por inibição, não por oposição ativa.
Subdiagnosticar a Psicose: Em um paciente muito inibido e pouco comunicativo, os delírios congruentes podem passar despercebidos se o clínico não investigar ativamente com perguntas sensíveis ("Você tem se sentido culpado por algo?"; "Tem tido pensamentos sobre alguma doença grave?").
Atribuir à "Personalidade": Confundir a alogia do episódio agudo com um traço de personalidade introvertida ou esquizoide.
Não Investigar Causas Orgânicas: Lesões frontais, hipotireoidismo grave, doença de Parkinson e efeitos de medicamentos podem mimetizar a alogia depressiva. A avaliação clínica deve sempre incluir exame físico e neurológico e considerar exames complementares básicos.

Condições associadas

A alogia é um sintoma transdiagnóstico, mas sua apresentação e significado variam.

Transtorno Depressivo Maior com Características Psicóticas (DSM-5-TR / CID-11 6A71.1): É a condição de interesse principal deste verbete. A alogia ocorre como parte do retardo psicomotor e dos sintomas negativos dentro do episódio depressivo grave, acompanhada de delírios e/ou alucinações congruentes.
Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos (CID-11 6A20 / DSM-5-TR): A alogia é um dos sintomas negativos definidores (juntamente com embotamento afetivo, avolição, anedonia e associalidade). Na esquizofrenia, tende a ser mais persistente e primária, podendo ocorrer independentemente de flutuações do humor.
Transtorno Esquizoafetivo, Tipo Depressivo (CID-11 6A21 / DSM-5-TR): Apresenta uma sobreposição de sintomas psicóticos esquizofreniformes e um episódio depressivo maior. A alogia pode estar presente, derivando tanto do componente de sintomas negativos quanto da inibição depressiva.
Demências (especialmente Frontotemporal e Alzheimer Tardio): A alogia ou a pobreza do discurso é um marco na Demência Frontotemporal variante comportamental. Na Doença de Alzheimer, dificuldades de nomeação e discurso vazio são comuns.
Transtornos do Movimento (Doença de Parkinson): A hipofonia, bradilalia e redução da espontaneidade da fala (hipofunção dopaminérgica) são frequentes e podem se assemelhar à alogia.

Na prática clínica brasileira, o reconhecimento da alogia na depressão psicótica é crucial para a classificação adequada do caso no CAPS (Centro de Atenção Psicossocial), direcionando para uma linha de cuidado de maior complexidade, e para a prescrição farmacológica apropriada, que deve incluir a combinação de antidepressivos e antipsicóticos.

Implicações terapêuticas

A abordagem da alogia na depressão psicótica é, fundamentalmente, o tratamento do episódio depressivo subjacente e dos sintomas psicóticos. A alogia, como sintoma negativo e de retardo, costuma ser particularmente resistente e pode persistir mesmo após a remissão do humor deprimido e dos delírios.

Abordagem Farmacológica:

Combinação Antidepressivo + Antipsicótico: É o padrão-ouro para depressão psicótica. O antidepressivo (geralmente um ISRS ou SNRI) visa os sintomas do humor e neurovegetativos. O antipsicótico (de segunda geração – ASG) visa os sintomas psicóticos e pode ter efeitos positivos em alguns sintomas negativos.
- Escolha do Antipsicótico: Alguns ASG com perfis agonistas parciais de dopamina (ex: aripiprazol) ou com ação sobre receptores serotoninérgicos (ex: quetiapina, lurasidona) são preferidos por seu potencial menor de induzir ou piorar sintomas negativos (como a alogia) via bloqueio excessivo de D2. A olanzapina também é eficaz, mas com maior risco metabólico.
- Monitoração: A resposta da alogia é lenta. É crucial monitorar efeitos colaterais como acatisia (que pode piorar a agitação) ou parkinsonismo (que pode mimetizar ou piorar o retardo), que podem ser confundidos com falta de eficácia.
Potenciação e Estratégias Adicionais:
- Bupropiona: Por seu mecanismo noradrenérgico e dopaminérgico, pode ser útil como adjuvante para tratar apatia, anedonia e falta de energia, impactando indiretamente a alogia.
- Moduladores Glutamatérgicos: A ketamina (em protocolos experimentais/controlados) e o seu derivado esketamina (spray nasal aprovado para depressão resistente) mostraram efeitos rápidos na redução de sintomas depressivos, incluindo possivelmente aspectos do retardo, mas seu papel específico na alogia precisa de mais estudos.

Abordagem Psicoterapêutica:

Terapia Cognitivo-Comportamental para Psicose (TCCp): Adaptada para depressão psicótica, pode ajudar o paciente a lidar com as crenças delirantes e a retomada gradual de atividades, incluindo a comunicação.
Ativação Comportamental: Estratégia fundamental. Envolve estruturar, de forma gradual e hierárquica, atividades simples e interações sociais curtas e não ameaçadoras. O objetivo é quebrar o ciclo de inatividade-retraimento-alogia, usando a ação para gerar mudanças no humor e na cognição.
Psicoeducação Familiar: A família deve entender que a alogia não é preguiça ou rejeição. Orientações incluem: fazer perguntas de resposta curta, dar tempo para a resposta, não completar as frases do paciente, valorizar pequenos esforços comunicativos e manter um ambiente de baixa pressão.

Impacto Prognóstico e na Resposta:
A presença de alogia e retardo psicomotor na depressão psicótica é um marcador de maior gravidade, maior cronicidade e pior resposta ao tratamento quando comparada à depressão não psicótica. A remissão completa, especialmente dos sintomas negativos como a alogia, é mais difícil de alcançar e pode requerer tratamentos mais prolongados e combinados. A persistência da alogia após a remissão do episódio agudo é um fator de risco para recaída e está associada a pior funcionamento psicossocial.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivenciando a Alogia:
O paciente não vivencia a alogia simplesmente como "não falar". As descrições comuns incluem:

"Minha mente está em branco." Sensação de vazio cognitivo, de não ter pensamentos para expressar.
"As palavras não saem." Sentimento de que há uma barreira física ou mental entre o pensamento (que pode ser confuso ou doloroso) e a capacidade de articulá-lo.
"Não vale a pena falar." Convicção ligada ao desespero e aos delírios de desvalia. A comunicação parece fútil.
"Cansa muito." O ato de formular uma frase é percebido como um esforço exaustivo, comparável a um grande esforço físico.
"Eu quero responder, mas demora para a resposta vir." Consciência da latência aumentada e da frustração que isso gera.

Comunicação Clínica Eficaz:

Paciência e Presença: O profissional deve estar preparado para longas pausas. Manter o contato ocular calmamente, sem pressão, é mais terapêutico do que preencher o silêncio rapidamente.
Estrutura e Previsibilidade: Iniciar a entrevista com tópicos concretos e factuais (ex: "Como dormiu?", "Tomou a medicação?") pode ser menos ameaçador do que questões abertas sobre sentimentos.
Perguntas de Escolha Limitada: Em vez de "Como você está se sentindo?", preferir "O senhor está se sentindo mais triste ou mais irritado?". Oferecer opções reduz a carga cognitiva.
Validar a Dificuldade: Frases como "Percebo que é um grande esforço para você falar hoje, agradeço por estar tentando" normalizam a experiência e reduzem a ansiedade de desempenho.
Observar a Comunicação Não-Verbal: A linguagem corporal, suspiros, pequenos gestos podem ser a principal via de comunicação. Comentar isso ("Vi que você balançou a cabeça quando falei disso…") pode abrir uma brecha.

Impacto Funcional:
A alogia tem um impacto devastador na qualidade de vida:

Relacionamentos: Isolamento social, conflitos familiares (interpretados como indiferença), perda de suporte.
Trabalho/Estudos: Impossibilidade de reuniões, atendimento ao público, apresentações. Pode levar a afastamentos e demissões.
Autocuidado: Dificuldade de relatar sintomas físicos a outros médicos, de negociar necessidades básicas.
Tratamento: Dificulta a adesão (não relata efeitos colaterais), a psicoterapia e a formação de aliança terapêutica.

Perguntas frequentes

1. A alogia na depressão é igual à da esquizofrenia?
Não exatamente. Embora a manifestação comportamental (falar pouco) seja similar, o contexto é diferente. Na depressão psicótica, a alogia está intimamente ligada ao humor deprimido, ao retardo psicomotor e à fadiga. É como se fosse uma "paralisia" da vontade de se comunicar. Na esquizofrenia, a alogia é um sintoma negativo mais primário, muitas vezes dissociado das oscilações do humor, podendo ser percebida como um esvaziamento afetivo e cognitivo mais permanente.

2. O paciente com alogia está ouvindo e entendendo o que falam com ele?
Na maioria dos casos, sim. A compreensão (linguagem receptiva) está geralmente preservada na depressão, embora o processamento possa estar mais lento. O problema está na expressão (linguagem expressiva). É importante não confundir com um déficit cognitivo global. Falar como se o paciente não estivesse presente é um erro grave.

3. Como a família deve agir? Deve insistir para a pessoa falar?
Não insistir nem pressionar. A insistência gera ansiedade e piora o bloqueio. A família deve adotar uma postura de paciência ativa: fazer perguntas simples, dar tempo (até 30-60 segundos) para a resposta, não interromper ou completar as frases, e valorizar qualquer tentativa de comunicação, verbal ou não-verbal. Manter uma presença calma e silenciosa às vezes é mais importante do que conversar.

4. A alogia melhora com o tratamento?
Sim, mas frequentemente é um dos últimos sintomas a melhorar. Com a combinação adequada de medicamentos (antidepressivo + antipsicótico) e terapias comportamentais, o humor, a energia e a iniciativa podem retornar gradualmente, e com eles a capacidade de comunicação. No entanto, algum grau de lentificação ou dificuldade para elaborar discursos complexos pode persistir por um tempo.

5. Existem exercícios ou terapias da fala para isso?
A fonoterapia clássica não é indicada, pois não há um distúrbio da articulação ou da voz propriamente dito. A abordagem mais eficaz é a ativação comportamental, realizada por psicólogo ou terapeuta ocupacional, que usa a graduação de tarefas. Começa com metas comunicativas mínimas (ex: responder "bom dia" por 3 dias), aumentando progressivamente a complexidade (ex: fazer um pedido simples, depois contar algo breve sobre o dia).

6. A alogia pode ser um efeito colateral da medicação?
Sim. Antipsicóticos de primeira geração (típicos) e alguns de segunda geração, em doses altas, podem causar parkinsonismo (incluindo bradicinesia e redução da expressão facial) e sedação, que podem se manifestar como uma piora da alogia. É essencial que o médico avalie se a lentificação piorou após o aumento de dose de um medicamento.

7. Como diferenciar alogia de um início de demência em um idoso deprimido?
Esta é uma das avaliações mais delicadas (a pseudodemência depressiva). Sinais que sugerem depressão com alogia: início mais agudo/subagudo, história prévia de depressão, queixa ativa de problemas de memória, esforço para responder ("não sei" é comum), desempenho desigual em testes cognitivos (erra perguntas fáceis, acerta difíceis), e melhora da cognição com tratamento antidepressivo. A demência tende a ter início insidioso, progressivo, o paciente minimiza seus déficits (anosognosia), há perdas consistentes e irreversíveis na memória e em outras funções. A avaliação neuropsicológica é fundamental.

8. A alogia aumenta o risco de suicídio?
Indiretamente, sim. A depressão psicótica já é um quadro de alto risco suicida. A alogia, ao isolar o paciente e dificultar a expressão de seu sofrimento e de seus planos, pode tornar o risco mais silencioso e difícil de detectar. A família e a equipe devem estar ainda mais atentas a sinais comportamentais (como dar pertences, despedidas) quando a comunicação verbal está severamente comprometida.

Referências

Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. revisada. Porto Alegre: Artmed, 2022.
Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. 2022.
Rothschild, A.J. Challenges in the Treatment of Major Depressive Disorder with Psychotic Features. Schizophrenia Bulletin, 39(4), 787–796, 2013.

Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.

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