Ziprasidona em Baixas Doses para Depressão Bipolar Refratária

Definição e epidemiologia

A depressão bipolar refratária refere-se a episódios depressivos maiores que ocorrem no contexto de um transtorno bipolar (tipos I ou II) e que não respondem de forma adequada a tratamentos farmacológicos de primeira linha. A definição operacional de refratariedade varia, mas geralmente inclui a falha em alcançar remissão sintomática significativa após ensaios adequados (em dose e duração) com pelo menos dois estabilizadores do humor (como lítio ou valproato) e/ou combinações com antidepressivos padrão. A depressão bipolar é a fase mais prevalente e incapacitante do transtorno, associada a maior risco de suicídio, pior funcionamento psicossocial e custos elevados para o sistema de saúde.

Epidemiologicamente, o transtorno bipolar afeta aproximadamente 1-2% da população mundial, com estimativas brasileiras alinhadas a essa faixa. A depressão bipolar é responsável por cerca de 50-70% do tempo de doença ao longo da vida dos pacientes. Estudos indicam que até 60% dos pacientes com transtorno bipolar tipo I e 70% daqueles com tipo II não alcançam remissão sustentada após o tratamento inicial para um episódio depressivo agudo. A depressão refratária é uma complicação comum, com uma minoria substancial de pacientes (estimativas variam de 20% a 40%) não respondendo a múltiplas intervenções sequenciais. A distribuição por sexo é equitativa no transtorno bipolar tipo I, mas o tipo II é mais frequente em mulheres. O início típico ocorre no final da adolescência ou início da vida adulta, e o curso é crônico e recorrente, com episódios depressivos tendendo a ser mais longos e frequentes do que os episódios maníacos/hipomaníacos ao longo do tempo.

Fatores de risco para desenvolver depressão bipolar refratária incluem: início precoce da doença, alta frequência de episódios prévios (especialmente depressivos), comorbidades psiquiátricas (como transtornos por uso de substâncias, transtornos de ansiedade), condições clínicas médicas não controladas, baixa adesão ao tratamento e fatores psicossociais adversos (baixo suporte social, estressores crônicos).

Etiopatogenia e neurobiologia

A etiopatogenia da depressão bipolar refratária é multifatorial, envolvendo uma complexa interação entre vulnerabilidade genética, desregulações neurobiológicas e fatores ambientais. Modelos atuais propõem que a refratariedade pode surgir de anormalidades mais pronunciadas ou de vias fisiopatológicas distintas em comparação com as formas responsivas.

Do ponto de vista genético, polimorfismos em genes relacionados à neurotransmissão (serotonina, dopamina), à sinalização intracelular (via do fosfatidilinositol, via GSK-3β), à neuroplasticidade (BDNF) e ao ritmo circadiano (genes Clock) têm sido associados à resposta ao tratamento. Pacientes refratários podem carregar um perfil genético que os torna menos sensíveis aos mecanismos de ação dos fármacos convencionais.

Neurobiologicamente, a depressão bipolar refratária está ligada a disfunções em sistemas de neurotransmissão que vão além do tradicional desequilíbrio monoaminérgico. Envolve:

• Sistema Serotoninérgico (5-HT): A hipofunção serotoninérgica é um substrato chave. A ziprasidona exerce atividade agonista parcial nos receptores 5-HT1A (um mecanismo compartilhado por alguns antidepressivos) e antagonismo nos receptores 5-HT2C. O antagonismo 5-HT2C pode aumentar a liberação de dopamina e noradrenalina no córtex pré-frontal, áreas críticas para a regulação do humor.
• Sistema Dopaminérgico (DA): A diminuição da atividade dopaminérgica em vias mesocorticais está implicada na anedonia e no retardo psicomotor. A ziprasidona possui afinidade por receptores D2, D3 e D4. Em baixas doses, seu antagonismo D2 é moderado, o que pode melhorar sintomas depressivos sem induzir efeitos extrapiramidais significativos ou anedonia por bloqueio excessivo.
• Sistema Noradrenérgico (NE): A ziprasidona inibe a recaptação de norepinefrina, mecanismo central da ação de antidepressivos como a venlafaxina. Este efeito contribui para o aumento do tônus noradrenérgico, envolvido na energia, motivação e atenção.
• Sistema Glutamatérgico: Evidências apontam para o envolvimento da excitotoxicidade glutamatérgica e disfunção nos receptores NMDA na fisiopatologia da depressão bipolar. Embora a ziprasidona não aja diretamente neste sistema, a modulação indireta via outros sistemas pode influenciar esta via.

Achados de neuroimagem em pacientes refratários frequentemente mostram alterações estruturais e funcionais mais acentuadas em circuitos fronto-límbicos, incluindo redução de volume no córtex pré-frontal, giro do cíngulo anterior e hipocampo, além de conectividade funcional anormal. Anormalidades no metabolismo energético cerebral e no estresse oxidativo também são observadas.

Quadro clínico

O episódio depressivo maior no transtorno bipolar segue os critérios do DSM-5-TR e CID-11, mas frequentemente apresenta características atípicas ou mistas que podem complicar o tratamento e contribuir para a refratariedade.

Sintomas Cardinais e Domínios:

• Humor: Humor depressivo persistente, frequentemente descrito como vazio, desesperançoso ou com reatividade diminuída (anedonia). Pode coexistir com labilidade afetiva ou irritabilidade proeminente.
• Cognição: Prejuízos significativos em atenção, concentração, memória de trabalho e funções executivas (como planejamento e tomada de decisão). Pensamentos de desvalia, culpa inadequada e ideação suicida recorrente são comuns. A ruminação é um fenômeno frequente.
• Comportamento: Retardo psicomotor ou agitação. Isolamento social, redução drástica da atividade e do interesse. Em alguns casos, podem surgir comportamentos impulsivos ou de risco como forma de automedicação.
• Sintomas Somáticos (Neurovegetativos): Distúrbios do sono (hipersonia é mais comum que insônia na depressão bipolar), alterações no apetite e peso (mais frequentemente aumento), fadiga ou perda de energia crônica. Dores somáticas inexplicadas (cefaleia, dores musculares) são queixas frequentes.
• Sintomas Psicóticos: Em episódios graves, podem ocorrer delírios (geralmente congruentes com o humor, como de culpa, doença ou ruína) ou alucinações (auditivas, menos comuns).

Especificadores Relevantes (DSM-5-TR):

• Com características ansiosas: A ansiedade comórbida é um preditor de pior resposta e maior refratariedade.
• Com características mistas: Presença de três ou mais sintomas maníacos/hipomaníacos (ex.: humor elevado/expansivo, aumento de energia, fuga de ideias) durante o episódio depressivo maior. Este especificador é crucial, pois o uso de antidepressivos isolados pode desestabilizar o paciente.
• Com características atípicas: Reatividade do humor, hipersonia, hiperfagia, sensação de peso nos membros e sensibilidade à rejeição interpessoal.
• Com catatonia: Raro, mas grave.
• Com início no periparto.
• Com padrão sazonal.

A depressão bipolar refratária muitas vezes se apresenta com múltiplos especificadores, curso crônico e resposta parcial insatisfatória a intervenções anteriores, levando a uma significativa deterioração funcional.

Avaliação e diagnóstico

Entrevista Clínica: A anamnese deve ser minuciosa, com foco na história longitudinal do transtorno: idade de início, número, duração e características de episódios prévios (maníacos, hipomaníacos, depressivos, mistos), resposta a tratamentos anteriores (medicações, doses, duração, efeitos adversos), história familiar de transtorno bipolar ou suicídio. É fundamental investigar sintomas sutis de (hipo)mania mesmo durante a depressão (sintomas mistos).

Exame do Estado Mental:

• Aparência e comportamento: Negligência pessoal, retardo ou agitação psicomotora.
• Humor e afeto: Humor deprimido, afeto restrito ou lábil. Pode haver incongruência.
• Pensamento: Conteúdo dominado por temas de desesperança, culpa, morte. Fluxo pode estar retardado.
• Cognição: Atenção e concentração prejudicadas. Memória frequentemente queixada como "fraca".
• Percepção: Avaliar presença de alucinações.
• Insight e julgamento: Insight sobre a doença pode variar; julgamento frequentemente comprometido pela desesperança.

Escalas de Avaliação Validadas no Brasil:

• Escala de Avaliação de Depressão de Montgomery-Asberg (MADRS): Sensível a mudanças, útil para monitoramento.
• Inventário de Depressão de Beck (BDI-II): Avalia gravidade dos sintomas.
• Escala de Impressão Clínica Global para Transtorno Bipolar (CGI-BP): Avalia gravidade global, mania e depressão.
• Escala de Mania de Young (YMRS): Fundamental para rastrear virada ou sintomas mistos.
• Questionário de Temperamento para Transtornos do Humor (TEMPS): Avalia traços afetivos temperamentos.

Exames Complementares:

• Laboratoriais: Hemograma, função tireoidiana (TSH, T4 livre), perfil metabólico (glicemia, lipídios, função renal e hepática), níveis de vitamina B12 e D, sorologias (sífilis, HIV se indicado). Níveis séricos de lítio, valproato ou carbamazepina, se o paciente estiver em uso.
• Eletrocardiograma (ECG): Obrigatório antes de iniciar ziprasidona devido ao seu potencial de prolongar o intervalo QTc.
• Neuroimagem: Não é rotina para diagnóstico, mas pode ser indicada em casos de início tardio, sintomas neurológicos focais ou falta de resposta ao tratamento para excluir causas orgânicas.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Pontos de Diferenciação
Transtorno Depressivo Maior (Unipolar)	Ausência de história de episódios maníacos/hipomaníacos. História familiar de depressão unipolar.
Transtorno de Personalidade Borderline	Instabilidade afetiva reativa e de curta duração (horas/dias), identidade difusa, medo de abandono. Episódios depressivos no bipolar são mais sustentados (semanas/meses).
Transtorno por Uso de Substâncias	Sintomas depressivos que ocorrem exclusivamente durante intoxicação ou abstinência. História de uso precede o humor alterado.
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH)	Sintomas de desatenção e impulsividade presentes desde a infância e estáveis ao longo do tempo, sem episódios discretos de (hipo)mania.
Condições Médicas (Hipotireoidismo, Tumores, Doenças Autoimunes)	Achados laboratoriais ou de imagem anormais. Sintomas depressivos associados ao início/curso da condição médica.

Armadilhas Diagnósticas e Comorbidades:

• Armadilhas: Diagnosticar erroneamente como depressão unipolar; não identificar sintomas mistos ou hipomania leve; atribuir sintomas a traços de personalidade.
• Comorbidades Frequentes: Transtornos de ansiedade (especialmente transtorno do pânico e fobia social), transtorno por uso de substâncias (álcool, cannabis), TDAH em adultos e condições médicas como enxaqueca e síndrome metabólica.

Tratamento farmacológico

O manejo da depressão bipolar refratária segue um algoritmo escalonado, onde a ziprasidona em baixas doses se posiciona como uma opção estratégica após a falha de intervenções iniciais.

Algoritmo Terapêutico Baseado em Evidências:

1. 1ª Linha: Estabilizador do humor de primeira linha (lítio ou valproato) ou antipsicótico atípico (AP) com indicação para depressão bipolar (quetiapina, lurasidona, combinação olanzapina-fluoxetina). A monoterapia com antidepressivos padrão não é recomendada devido ao risco de virada maníaca e ciclagem rápida.
2. 2ª Linha: Combinação de dois estabilizadores do humor (ex.: lítio + valproato) ou AP + estabilizador do humor. A lamotrigina é uma opção eficaz para a fase depressiva, mas com início de ação lento.
3. 3ª Linha / Terapia de Potencialização: Adição de um agente de mecanismo complementar ao regime existente. É neste contexto que a ziprasidona em baixas doses (20-80 mg/dia) é citada no Compêndio de Kaplan & Sadock como uma opção eficaz para pacientes que não respondem a antidepressivos-padrão.

Ziprasidona em Baixas Doses:

• Mecanismo de Ação: A ziprasidona é um antipsicótico atípico com um perfil farmacodinâmico único, descrito como "semelhante a antidepressivos". É antagonista dos receptores 5-HT2C, D2, 5-HT1D, D3, D4, α1 e H1. Possui afinidade muito baixa por receptores M1 (anticolinérgicos) e α2. Crucialmente, exerce atividade agonista parcial nos receptores serotoninérgicos 5-HT1A e inibe a recaptação de serotonina e norepinefrina. Esta combinação de ações a distingue de outros antipsicóticos e fundamenta seu uso em baixas doses para depressão.
• Posologia e Titulação (Baseada no Compêndio e na Indicação Off-label):
  • Apresentação: Cápsulas de 20, 40, 60 e 80 mg.
  • Dose Inicial: 20 mg a 40 mg ao dia, administrados com alimentos (a absorção dobra na presença de uma refeição com pelo menos 500 kcal). A divisão em duas doses (ex.: 20 mg 2x/dia) pode minimizar efeitos colaterais iniciais.
  • Titulação: Ajustes podem ser realizados em intervalos não inferiores a 2 dias, conforme tolerabilidade. A dose alvo para depressão refratária situa-se na faixa de 20 a 80 mg/dia, tipicamente dividida em duas administrações. Doses acima de 80 mg/dia são mais comuns no tratamento da esquizofrenia.
  • Dose Máxima: Na prática clínica para esquizofrenia, doses de até 240 mg/dia são usadas, mas para depressão bipolar, a faixa de baixa dose (≤80 mg/dia) é a recomendada para a indicação em questão.
• Monitoramento:
  • ECG: É mandatório realizar um ECG basal antes do início do tratamento para avaliar o intervalo QTc. A ziprasidona tem potencial de prolongar o QTc, especialmente em doses mais altas, na presença de hipocalemia/hipomagnesemia ou com uso concomitante de outros fármacos que prolongam o QT (ex.: alguns antibióticos, antiarrítmicos). Evitar seu uso se o QTc basal for >450 ms.
  • Metabólico: A ziprasidona é considerada metabolicamente neutra, com risco baixo de ganho de peso, dislipidemia e diabetes em comparação com outros APs. Ainda assim, monitorar peso, circunferência abdominal, glicemia e perfil lipídico periodicamente.
  • Prolactina: Raramente causa elevação significativa da prolactina.
• Efeitos Adversos Relevantes (em Baixas Doses):
  • Mais Frequentes: Sonolência/sedação, cefaleia, tontura, náusea e sensação de cabeça leve (lipotimia). Estes efeitos são geralmente transitórios e dose-dependentes.
  • Sistema Nervoso Central: Risco baixo de sintomas extrapiramidais (acatisia, parkinsonismo) em doses ≤80 mg/dia. Monitorar por acatisia, que pode ser confundida com agitação ou piora da ansiedade.
  • Cardiovascular: Prolongamento do QTc (requer ECG basal e cautela). Hipotensão ortostática (relacionada ao bloqueio α1).
  • Outros: Praticamente não apresenta efeitos anticolinérgicos significativos (boca seca, constipação, retenção urinária).

Situações Especiais:

• Gestação e Lactação: Categoria C (FDA). Uso apenas se o benefício justificar o risco potencial. Decisão individualizada, considerando alternativas com mais dados (como quetiapina). Evitar na lactação.
• Idosos: Iniciar com doses mais baixas (10-20 mg/dia), titulação mais lenta e monitoramento rigoroso para hipotensão ortostática e sedação.
• Comorbidades Clínicas: Contraindicada em pacientes com história de arritmia cardíaca, QTc prolongado ou em uso de fármacos que prolongam o QT. Cautela em cardiopatias, doença cerebrovascular e epilepsia.

Protocolos Brasileiros: A ziprasidona consta no RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) para o tratamento da esquizofrenia. Para depressão bipolar refratária, seu uso é off-label, mas respaldado por literatura especializada (como o próprio Kaplan & Sadock) e pode ser considerado dentro da prática clínica baseada em evidências, após discussão com o paciente sobre benefícios e riscos. A ABP (Associação Brasileira de Psiquiatria) em suas diretrizes para transtorno bipolar reconhece o papel dos antipsicóticos atípicos, incluindo a ziprasidona, no manejo da fase depressiva.

Tratamento não farmacológico

A abordagem da depressão bipolar refratária exige intervenções integradas.

Psicoterapias com Evidência:

• Psicoeducação: Estrutura fundamental. Foca no entendimento da doença, reconhecimento de pródromos, importância da adesão, manejo do estilo de vida e planejamento de crises. Formato individual ou em grupo, com duração variável.
• Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) para Bipolar: Adaptada para abordar distorções cognitivas específicas (ex.: catastrofização durante a depressão, otimismo excessivo na (hipo)mania), melhorar a adesão, desenvolver habilidades de regulação emocional e resolver problemas.
• Terapia Focada na Família (FFT): Envolve familiares para reduzir o estresse ambiental, melhorar a comunicação e desenvolver estratégias conjuntas de manejo da doença.
• Terapia Interpessoal e de Ritmo Social (IPSRT): Foca na estabilização dos ritmos sociais diários (sono, refeições, atividades) e no manejo de problemas interpessoais que possam desestabilizar o humor.

Intervenções Psicossociais e Reabilitação:

• Treinamento em Habilidades Sociais e Funcionais: Para recuperar o funcionamento prejudicado pela doença crônica.
• Apoio à Empregabilidade: Orientação vocacional e mediação com empregadores.
• Grupos de Apoio Mútuo: Oferecem suporte emocional e troca de experiências entre pares.

Procedimentos:

• Eletroconvulsoterapia (ECT): Indicada para casos graves, psicóticos, catatônicos ou com alto risco de suicídio que não respondem à farmacoterapia. É uma opção eficaz e segura para a depressão bipolar refratária.
• Estimulação Magnética Transcraniana (TMS): Evidências crescentes para depressão bipolar, especialmente o protocolo de TMS theta-burst. Alternativa para pacientes que não respondem ou não toleram medicamentos.
• Estimulação do Nervo Vago (VNS): Opção para depressão crônica e refratária de longo prazo.

Manejo clínico prático

Tomada de Decisão: A introdução da ziprasidona em baixas doses deve ser considerada quando há resposta inadequada a uma combinação adequada de um estabilizador do humor e outro agente (outro AP ou lamotrigina). A decisão deve pesar o perfil de efeitos colaterais benigno (especialmente metabólico) da ziprasidona contra o risco de prolongamento do QTc.

Monitoramento da Resposta: Utilizar escalas como a MADRS ou CGI-BP semanalmente nas primeiras semanas. A resposta antidepressiva significativa pode ser observada em 2-4 semanas. Critérios de remissão incluem redução ≥50% na escala de depressão e retorno ao funcionamento pré-mórbido ou próximo dele.

Manejo da Resistência: Se não houver resposta após 4-6 semanas em dose adequada (até 80 mg/dia), reavaliar diagnóstico (comorbidades, sintomas mistos), adesão e fatores psicossociais. Pode-se considerar aumentar a dose (dentro do limite da faixa de baixa dose) ou, se ineficaz, descontinuar gradualmente e tentar outra estratégia de potencialização (ex.: pramipexol, modafinila) ou ECT.

Contexto Brasileiro:

• SUS/CAPS: A ziprasidona está disponível no SUS, mas seu acesso pode variar regionalmente. O psiquiatra no CAPS pode prescrevê-la para depressão bipolar refratária, justificando a indicação off-label no prontuário. O ECG pré-tratamento é um desafio logístico que deve ser superado.
• RENAME: Incluída para esquizofrenia, o que facilita a dispensação.
• Acesso: Pacientes do sistema privado têm acesso mais fácil, mas o custo pode ser uma barreira. Programas de assistência farmacêutica de laboratórios podem ser consultados.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

O paciente com depressão bipolar refratária vivencia um sofrimento profundo marcado pela desesperança ("nada mais funciona"), culpa, fadiga esmagadora e medo de nunca melhorar. A anedonia e o prejuízo cognitivo geram isolamento e incapacidade. A experiência de múltiplas tentativas de tratamento frustradas pode levar à descrença no sistema de saúde e à desistência.

Psicoeducação Específica para Ziprasidona:

• Explicar o "Porquê": "Esta medicação, embora também usada para outras condições, em doses baixas age como um antidepressivo que ajuda a regular a serotonina e noradrenalina no seu cérebro, com um perfil diferente dos que você já tentou."
• Esclarecer sobre o ECG: "É um requisito de segurança. Este medicamento, como alguns outros, pode afetar levemente o ritmo cardíaco em algumas pessoas. O ECG nos garante que seu coração está bem para iniciar o tratamento."
• Enfatizar a Administração com Alimentos: "É essencial tomá-la durante uma refeição principal (almoço ou jantar) para que o corpo absorva a dose correta."
• Antecipar Efeitos Colaterais: "Nos primeiros dias, pode causar sonolência ou tontura. Por isso, tome à noite inicialmente e evite dirigir ou operar máquinas. Isso costuma melhorar em uma ou duas semanas."
• Gerenciar Expectativas: "Vamos começar com uma dose baixa e aumentar gradualmente. Pode levar algumas semanas para notarmos uma melhora consistente no humor e na energia."

Impacto Funcional: A depressão refratária frequentemente leva à perda do emprego, ruptura de relacionamentos e dependência financeira. O tratamento eficaz visa restaurar a autonomia e a qualidade de vida.

Adesão ao Tratamento:

• Barreiras: Desesperança, efeitos colaterais iniciais, custo, complexidade do regime (várias medicações), estigma.
• Estratégias: Aliança terapêutica forte, psicoeducação contínua, ajuste de horários para minimizar efeitos colaterais, uso de caixinhas organizadoras, envolvimento de um familiar de confiança, abordagem de crenças disfuncionais sobre a medicação na psicoterapia.

Perguntas frequentes

1. A ziprasidona em baixa dose é um antidepressivo?
Não é classificada formalmente como um antidepressivo, mas seu perfil farmacológico em doses de 20-80 mg/dia inclui mecanismos antidepressivos potentes (agonismo 5-HT1A e inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina). Por isso, é descrita no Compêndio de Psiquiatria como tendo efeitos semelhantes aos antidepressivos e é utilizada clinicamente para essa finalidade em casos específicos de depressão bipolar.

2. Por que preciso de um ECG antes de começar?
A ziprasidona, como alguns outros medicamentos, pode prolongar ligeiramente o intervalo QT no eletrocardiograma, uma medida da atividade elétrica do coração. Em raras situações, um QT muito prolongado pode predispor a arritmias graves. O ECG basal é uma medida de segurança para garantir que não há um risco pré-existente e para servir de comparação futura, se necessário.

3. Vou ganhar muito peso com esse remédio?
A ziprasidona é um dos antipsicóticos atípicos com menor potencial para causar ganho de peso e alterações metabólicas (como aumento do colesterol e diabetes). Na faixa de baixas doses usada para depressão, esse risco é ainda menor. No entanto, monitorar a alimentação e a prática de atividade física é sempre recomendado.

4. Quanto tempo leva para fazer efeito?
Alguns pacientes podem notar uma melhora na ansiedade ou no sono nas primeiras semanas. O efeito antidepressivo pleno geralmente leva de 4 a 6 semanas após atingir uma dose terapêutica adequada. A paciência e a adesão contínua são fundamentais.

5. Posso parar de tomar meus outros estabilizadores de humor?
Absolutamente não. A ziprasidona em baixa dose é uma terapia adjuvante (de adição). Ela é adicionada ao seu esquema estabilizador atual (lítio, valproato, etc.) para potencializar o efeito antidepressivo. A interrupção dos estabilizadores do humor sem orientação médica pode desencadear uma recaída maníaca ou uma piora depressiva grave.

6. E se eu esquecer de tomar com comida?
A absorção da ziprasidona cai pela metade se ingerida sem alimentos. Se você se esquecer, é melhor tomar assim que lembrar, desde que tenha uma refeição ou um lanche substancial (ex.: um sanduíche, uma fruta com iogurte). Se estiver perto do horário da próxima dose, pule a dose esquecida e tome a seguinte no horário normal, com alimento. Não tome duas doses para compensar.

7. Posso beber álcool durante o tratamento?
Não é recomendado. O álcool pode piorar os sintomas depressivos, interferir na qualidade do sono e potencializar a sedação e os efeitos no sistema nervoso central causados pela ziprasidona, aumentando o risco de tontura e quedas.

8. Essa medicação pode me deixar "ligado" ou causar virada para mania?
O risco de indução de (hipo)mania com ziprasidona em baixas doses, quando usada como adjunto a um estabilizador do humor, é considerado baixo. Seu perfil é mais antidepressivo e estabilizador. No entanto, em pacientes bipolares, qualquer mudança no tratamento requer monitoramento para sinais de ativação, como redução da necessidade de sono, aumento de energia e impulsividade. Relate imediatamente qualquer um desses sinais ao seu médico.

Referências

• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. (Fonte primária para os dados farmacológicos e a indicação de ziprasidona em baixa dose para depressão bipolar refratária, páginas 395, 1040, 1042, 1043, 1048).
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. Texto Revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. Genebra: OMS, 2022.
• Fountoulakis, K.N. et al. The International College of Neuro-Psychopharmacology (CINP) Treatment Guidelines for Bipolar Disorder in Adults (CINP-BD-2017). Int J Neuropsychopharmacol. 2017.
• Yatham, L.N. et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2018.
• Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Diretrizes para o tratamento do transtorno bipolar. 2020 (ou versão mais recente disponível).

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.