Tremor da Abstinência Alcoólica

Definição e epidemiologia

O tremor da abstinência alcoólica é um sinal motor clássico, característico da síndrome de abstinência do álcool, que se desenvolve após a cessação ou redução abrupta de um consumo pesado e prolongado de álcool. É um tremor postural e de ação, frequentemente de alta amplitude (>8 Hz) ou apresentado em explosões de atividade mais lentas (<8 Hz). Segundo os critérios do DSM-5-TR, ele é um dos sintomas físicos que podem compor o diagnóstico de Abstinência de Álcool (F10.23), sendo também um dos elementos que podem caracterizar o Delirium por Álcool (F10.231). Na CID-11, corresponde ao código 6C40.6 (Síndrome de Abstinência do Álcool), com a possibilidade de especificação de complicações como convulsões (6C40.60) ou delirium (6C40.61). Nosológico, é um Transtorno Mental devido ao uso de substância psicoativa, especificamente álcool.

A epidemiologia da síndrome de abstinência alcoólica, incluindo o tremor como seu sinal mais frequente, é diretamente proporcional à prevalência do uso pesado e dependência de álcool. Estima-se que entre 50% a 90% dos indivíduos com dependência de álcool experimentem sintomas de abstinência ao interromper o consumo. O tremor é um dos primeiros e mais comuns sinais. Dados brasileiros específicos sobre a incidência do tremor isolado são escassos, mas a prevalência de transtornos relacionados ao uso de álcool no Brasil é significativa, com estimativas apontando para cerca de 10% da população adulta apresentando algum padrão de uso problemático. O tremor da abstinência não apresenta distribuição específica por sexo ou idade, refletindo a distribuição da dependência alcoólica, que é mais prevalente em homens, mas com aumento crescente entre mulheres. Fatores de risco para sua ocorrência incluem a intensidade e duração do consumo de álcool, história prévia de síndromes de abstinência, presença de comorbidades físicas (desnutrição, doenças infecciosas ou metabólicas) e psiquiátricas (depressão), e a falta de um plano de redução gradual ou tratamento medicamentoso profilático.

O curso clínico esperado do tremor da abstinência alcoólica é típico: ele se desenvolve 6 a 8 horas após a última ingestão significativa de álcool. É um marcador do início da síndrome de abstinência, que pode progredir para outros sintomas como hiperatividade autonômica, convulsões (entre 12 a 24 horas) e, potencialmente, delirium tremens (DTs) dentro das primeiras 72 horas, embora este possa surgir até uma semana após a cessação. A progressão não é sempre linear; alguns pacientes podem apresentar delirium diretamente, sem uma fase prodrômica de tremor marcante. O tremor, em si, pode persistir como parte de uma abstinência prolongada, onde sintomas de ansiedade, insônia e hiper-reatividade autonômica leve podem continuar por 2 a 6 meses após a fase aguda.

Etiopatogenia e neurobiologia

A etiopatogenia do tremor da abstinência alcoólica está fundamentada na neuroadaptação crônica do sistema nervoso central ao efeito depressor e modulador do álcool, e sua abrupta desregulação quando a substância é removida.

Modelos Neurobiológicos: O álcool exerce efeitos complexos em múltiplos sistemas de neurotransmissão. Sua ação agonista em receptores GABA-A (principal neurotransmissor inhibitorio) e antagonista em receptores NMDA do sistema glutamatérgico (principal neurotransmissor excitatório) resulta, durante o uso crônico, em uma compensação adaptativa: downregulation dos receptores GABA-A e upregulation dos receptores NMDA. Na abstinência, a retirada do álcool remove sua ação depressora, deixando um sistema GABAérgico menos responsivo e um sistema glutamatérgico hiperativo. Este desequilíbrio, com predomínio de excitabilidade neuronal, é a base fisiológica da hiperatividade autonômica, da ansiedade, das convulsões e dos tremores. O tremor específico resulta da desregulação dos circuitos cerebelares, talâmicos e das conexões córtico-subcorticais que controlam a coordenação motora fina e o tônus postural.

Sistemas de Neurotransmissão Involvidos:

• GABA: Redução da função inhibitoria contribui para a hiperexcitabilidade geral.
• Glutamato: Excitabilidade excessiva, particularmente via receptores NMDA, está diretamente ligada à hiperatividade neuronal e sintomas motores.
• Noradrenalina: A hiperatividade do sistema simpático (taquicardia, hipertensão, sudorese) é mediada por uma liberação aumentada de noradrenalina, consequência da desregulação dos núcleos no tronco cerebral.
• Dopamina: Alterações no sistema dopaminérgico mesocorticolímbico podem contribuir para sintomas psicóticos (alucinose) e agitação durante a abstinência.

Achados de Neuroimagem: Estudos de PET (Tomografia por Emissão de Pósitrons) durante a abstinência de álcool em indivíduos dependentes mostraram um baixo índice global de atividade metabólica cerebral, com reduções particularmente pronunciadas nas áreas parietal esquerda e frontal direita. Estas áreas estão envolvidas em funções de integração sensoriomotora e controle executivo, cuja disfunção pode estar relacionada à manifestação de tremores e descoordenação. A redução metabólica pode refletir tanto os efeitos neurotóxicos crônicos do álcool quanto a desregulação energética durante a abstinência.

Fatores Genéticos e Moleculares: A predisposição à dependência alcoólica e à gravidade da abstinência tem componentes genéticos, envolvendo polimorfismos em genes relacionados aos sistemas GABAérgico, glutamatérgico e aos mecanismos de estresse oxidativo. A presença de condições como hipoglicemia, hiponatremia e hipomagnesemia, frequentes em usuários crônicos devido à má nutrição e efeitos diretos do álcool, são fatores precipitantes ou exacerbadores do tremor e das convulsões, pois afetam diretamente a estabilidade eletrofisiológica neuronal.

Quadro clínico

O tremor da abstinência alcoólica é o sinal clássico que inaugura o espectro da síndrome de abstinência. Suas características são fundamentais para o diagnóstico.

Descrição Detalhada do Tremor:

• Temporalidade: Aparece 6 a 8 horas após a cessação do consumo.
• Características Motoras: É predominantemente um tremor postural (manifestado quando o paciente mantém uma posição contra a gravidade, como estender os braços) e de ação (durante o movimento voluntário). Conforme descrito no compêndio, pode se apresentar em dois padrões:
  1. Semelhante ao tremor fisiológico: Tremor contínuo de alta amplitude (>8 Hz). É um tremor mais fino e rápido.
  2. Semelhante ao tremor familiar (essencial): Com explosões de atividade de tremor mais lentas (<8 Hz). Este padrão pode ser mais evidente e de maior amplitude.
• Localização: Mais comum e evidente nas mãos, mas pode afetar também a cabeça, a voz (tremor vocal) e os membros inferiores. A incapacidade de segurar um copo sem derramar o conteúdo é uma descrição clínica emblemática.
• Modulação: Aumenta com o estresse, a ansiedade e a tentativa de controle voluntário. Pode diminuir temporariamente com a ingestão de álcool (o que perpetua o ciclo de dependência) ou com a administração de benzodiazepínicos.

Domínios Clínicos Associados (Síndrome de Abstinência):
O tremor não ocorre isoladamente. É parte de um conjunto de sintomas organizados por domínios:

• Sintomas Somáticos/Autonômicos: Hiperatividade simpática – taquicardia, hipertensão (leve a moderada), sudorese, rubor facial, midríase (dilatação pupilar). Sintomas gastrintestinais: náusea, vômito.
• Comportamento e Humor: Irritabilidade geral, ansiedade, agitação (excitação psicomotora), insônia.
• Cognição e Percepção: Na fase inicial, o paciente está geralmente alerta e orientado. Se a síndrome progride, podem surgir sintomas psicóticos e de percepção: alucinose alcoólica (alucinações auditivas ou visuais, geralmente sem delirium completo) e delírios. O desenvolvimento de delirium tremens (Delirium por Álcool) implica uma alteração global da consciência (desorientação, confusão), flutuação do estado, e agravamento dos sintomas autonômicos.
• Neurológicos: Além do tremor, pode evoluir para convulsões de abstinência, que são tipicamente generalizadas, tônico-clônicas, e estereotipadas. O estado epiléptico é raro (<3% dos casos). O pico de incidência das convulsões ocorre no segundo dia de abstinência.

Especificadores Diagnósticos Relevantes (DSM-5-TR):
Para o diagnóstico de Abstinência de Álcool, o tremor é um dos sintomas possíveis. O diagnóstico permite a especificação "Com Perturbações da Percepção" quando há alucinose sem delirium. A presença de delirium constitui o diagnóstico separado de Delirium por Álcool.

Avaliação e diagnóstico

Entrevista Clínica e Anamnese:

• História de Consumo: Quantificar padrão (dose/dia, anos de uso), identificar último consumo. Perguntar sobre tremores matinais ou uso de álcool para "curar a tremedeira" – indicativo de dependência e abstinência incipiente.
• História de Abstinências Prévia: Episódios anteriores, necessidade de tratamento, ocorrência de convulsões ou delirium.
• Condições Predisponentes: Investigar fadiga, desnutrição, doença física (hepática, infecciosa) e depressão, que podem agravar os sintomas.
• Sintomas Atuais: Início e progressão do tremor, presença de outros sintomas (taquicardia, náusea, ansiedade, insônia, alterações perceptivas).

Exame do Estado Mental:

• Aparência e Comportamento: Agitação, inquietação, tremor visível das mãos. Paciente pode estar sobressaltado com barulhos.
• Funções Cognitivas: Na fase inicial, orientação e memória podem estar preservadas. Com progressão para delirium: desorientação temporoespacial, atenção flutuante, memória recente prejudicada.
• Percepção: Avaliar presença de alucinose (paciente relata ou apresenta comportamento respondendo a estímulos não presentes).
• Humor e Afeto: Irritável, ansioso, possivelmente com labilidade emocional.

Escalas de Avaliação Validadas no Brasil: A Escala CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol) é a ferramenta padrão internacional para quantificar a gravidade da abstinência alcoólica e guiar a terapia farmacológica. É utilizada em muitos centros brasileiros. Avalia tremor, agitação, ansiedade, entre outros 10 itens. A Escala de Movimentos Involuntários pode ser útil para caracterizar o tremor, mas não é específica.

Exames Complementares:

• Laboratorial: Hemograma completo, função hepática (AST, ALT, bilirrubinas), função renal, electrólitos (sódio, potássio, magnésio, cálcio – crucial para identificar hipomagnesemia, hiponatremia), glicemia. Avaliar desnutrição.
• Neuroimagem: Não é rotina para o tremor isolado. Tomografia ou MRI cerebral são indicadas se houver convulsões para excluir outras causas (lesão, tumor, infecção do SNC).
• EEG: Indicado em casos de convulsões ou alteração persistente do estado mental para avaliar atividade epileptiforme.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Características Distintivas	Como Diferenciar
Tremor Essencial	Tremor postural/ação, familiar, sem relação com abstinência. Ausência de outros sintomas autonômicos ou de abstinência.	História familiar, ausência de consumo pesado de álcool, persistência do tremor sem contexto de cessação.
Tremor por Ansiedade	Tremor fino, associado a estados de ansiedade aguda. Sem hiperatividade autonômica completa (taquicardia pode estar presente).	Contexto psicológico, ausência de história de uso de álcool, tremor não é o sintoma inaugural de um conjunto mais amplo.
Tremor Induzido por Medicamentos (e.g., antipsicóticos)	Tremor postural fino (8-12 Hz). História de uso de fármaco.	Revisão da farmacoterapia, ausência de contexto de abstinência alcoólica.
Abstinência de Sedativos (e.g., benzodiazepínicos)	Tremor similar, mas com cronologia diferente (depende do fármaco).	História de uso de outra substância, não álcool.
Hiperatividade Autonômica por outras causas (e.g., tireotoxicose)	Tremor, taquicardia, ansiedade.	Exames laboratoriais (TSH, T4 livre), ausência de história de álcool.
Convulsões de outras origens	Convulsões focais ou com características não tônico-clônicas generalizadas estereotipadas.	EEG, neuroimagem, história clínica (trauma, infecção).

Armadilhas Diagnósticas e Comorbidades Frequentes:

• Armadilha: Atribuir qualquer tremor ou convulsão em um paciente com história de álcool à abstinência, ignorando outras causas como lesões na cabeça, infecções do SNC, neoplasias, doenças cerebrovasculares, ou distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hiponatremia).
• Comorbidades: Depressão, outros transtornos por uso de substâncias (tabaco, outras drogas), transtornos de ansiedade, doenças hepáticas (cirrose, hepatite), desnutrição.

Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico do tremor da abstinência alcoólica não é isolado; é parte do manejo da síndrome de abstinência alcoólica com o objetivo de prevenir sua progressão para convulsões e delirium tremens.

Algoritmo Terapêutico Baseado em Evidências:

1. 1ª Linha (Tratamento de Primeira Escolha): Benzodiazepínicos. São os fármacos fundamentais, por sua ação agonista GABAérgica, que substituem farmacologicamente o efeito do álcool, reduzindo a hiperexcitabilidade neuronal.
2. 2ª Linha/Adjuvantes: Em casos específicos ou para sintomas residuais, outros fármacos podem ser considerados, mas não substituem os benzodiazepínicos na fase aguda.
3. Tratamento de Complicações: Abordagem específica para convulsões (que geralmente não requer anticonvulsivantes de longo prazo) e delirium.

Classes Farmacológicas:

1. Benzodiazepínicos (BZD)

• Mecanismo de Ação: Potenciam a ação do GABA no receptor GABA-A, aumentando a inibição neuronal e reduzindo os sintomas de abstinência.
• Fármacos e Esquemas (Baseados na Tabela 20.2-5 do Compêndio):
  • Para Tremor e Agitação de Leve a Moderada:
    • Clordiazepóxido: Oral, 25-100 mg a cada 4-6 horas. Dose inicial pode ser repetida a cada 2 horas até o paciente ficar calmo.
    • Diazepam: Oral, 5-20 mg a cada 4-6 horas. Esquema similar de titulação.
  • Para Agitação Extrema ou necessidade de ação rápida:
    • Clordiazepóxido: Intravenosa, 0,5 mg/kg a 12,5 mg/min até o paciente ficar calmo.
    • Lorazepam: É alternativa, especialmente se há comprometimento hepático (menor metabolização hepática). Oral, 2-10 mg a cada 4-6 horas para alucinose.
• Monitoramento: Utilizar a Escala CIWA-Ar para guiar a titulação da dose ("symptom-triggered" ou regime fixo). Monitorar sinais de sedação excessiva, depressão respiratoria (em doses muito altas ou IV), e função hepática.
• Efeitos Adversos: Sedação, ataxia, confusão (em doses altas), risco de dependência (uso deve ser limitado à fase de abstinência aguda).

2. Outros Fármacos (Contexto Adjuvante ou Prolongado)

• Anticonvulsivantes: Não são necessários para o manejo rotineiro de convulsões de abstinência alcoólica, que são geralmente autolimitadas. São utilizados na emergência quando a causa da convulsão não é clara, e descontinuados após confirmação da origem alcoólica. Carbamazepina pode ter algum papel em protocolos específicos, mas não é primeira linha.
• Antipsicóticos: Usados apenas em casos de alucinose de longa duração ou sintomas psicóticos que não respondem aos BZD. Risco de reduzir o limiar convulsivo.
• Acamprosato: Não tem papel na abstinência aguda. É um fármaco para a fase de reabilitação e pode ajudar na abstinência prolongada (2-6 meses) reduzindo sintomas como ansiedade e insônia, conforme indicado no compêndio.

Situações Especiais:

• Gestação e Lactação: Os BZD devem ser usados com extrema cautela, avaliando risco-benefício. Lorazepam pode ser preferido devido a menor acumulação.
• Idosos: Titulação mais cuidadosa devido à maior sensibilidade, risco de queda (ataxia), e metabolização alterada. Dose inicial reduzida.
• Comorbidades Clínicas: Pacientes com insuficiência hepática grave podem requerer BZD com metabolização extra-hepática (lorazepam, oxazepam). Em pacientes com história de dependência de BZD, o uso deve ser ainda mais criterioso e breve.

Protocolos Brasileiros: O RENAME (Relação Nacional de Medicamentos) lista clordiazepóxido e diazepam para uso no SUS. Protocolos em CAPS (Centros de Atenção Psicossocial) e serviços de emergência seguem geralmente as diretrizes internacionais adaptadas, utilizando CIWA-Ar e esquemas de BZD. A ABP (Associação Brasileira de Psiquiatria) endossa o uso de benzodiazepínicos como primeira linha no tratamento da abstinência alcoólica.

Tratamento não farmacológico

O tratamento não farmacológico é essencial para o suporte global, a prevenção de recaídas e o manejo da abstinência prolongada.

Psicoeducação e Suporte: Desde o primeiro contato, explicar ao paciente e família a natureza do tremor e da síndrome de abstinência, sua progressão potencial, e a importância do tratamento medicamentoso para prevenir complicações graves. Enfatizar que o tremor é um sinal físico de um processo neuroadaptativo, não um "fracasso moral".

Intervenções Psicossociais e Reabilitação: O manejo da abstinência aguda é apenas o primeiro passo. A vinculação a programas de reabilitação psiquiátrica é crucial.

• Psicoterapias: Terapias como a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) para dependência, Terapia de Motivação e Terapia de Grupo (como grupos de 12 passos adaptados) são eficazes para manter a abstinência e tratar os fatores psicológicos subjacentes.
• Suporte Familiar: Inclusão da família no processo, orientação sobre o quadro, redução de estressores ambientais.
• CAPS: No Brasil, os Centros de Atenção Psicossocial, especialmente CAPS AD (Álcool e Drogas), são a porta de entrada e o local para continuidade do tratamento psicossocial após a estabilização da crise aguda (geralmente em um hospital geral).

Procedimentos: ECT (Electroconvulsoterapia) ou TMS (Estimulação Magnética Transcraniana) não têm indicação no tratamento do tremor ou da síndrome de abstinência alcoólica aguda. São utilizados para comorbidades psiquiátricas (depressão grave refratária) que podem coexistir.

Manejo clínico prático

Tomada de Decisão no Dia a Dia:

• Quando Iniciar Tratamento: O tratamento com BZD deve ser iniciado preventivamente se o paciente tem história de abstinência grave, ou symptom-triggered ao primeiro sinal de tremor e elevação na escala CIWA-Ar (>8-10 pontos).
• Troca ou Combinação: Se o tremor e agitação não respondem ao BZD de primeira escolha (e.g., clordiazepóxido), considerar trocar para outro BZD (e.g., lorazepam) ou ajustar dose. Antipsicóticos não devem ser combinados na fase inicial devido ao risco de convulsões. Sua adição é reservada para alucinose persistente.
• Manejo de Convulsões: Uma única convulsão tônico-clônica não requer anticonvulsivante de longo prazo. O paciente necessita de avaliação neurológica para excluir outras causas. Se múltiplas convulsões ocorrem (raro), pode-se usar um BZD IV ou considerar anticonvulsivante de curta duração.

Monitoramento da Resposta e Critérios de Remissão:

• Monitoramento: A resposta ao tratamento é monitorada pela redução dos scores na CIWA-Ar, especialmente do item tremor, e pela estabilização dos sinais autonômicos (frequência cardíaca, pressão arterial). Monitorar também função hepática e eletrólitos.
• Critérios de Remissão da Fase Aguda: Ausência de tremor significativo, CIWA-Ar <8 por 24h, paciente calmo, orientado, sem sinais de hiperatividade autonômica grave. Isso permite a descontinuação gradual dos BZD em alguns dias.
• Abstinência Prolongada: Sintomas como ansiedade, insônia leve e tremor residual podem persistir por meses. O manejo então se torna psicossocial e de reabilitação, com possível uso de acamprosato ou outros fármacos para prevenção de recaída, não para supressão sintomática aguda.

Manejo de Resistência Terapêutica: Se o paciente não responde adequadamente aos BZD, reavaliar: 1) Diagnóstico (existe outra causa para os sintomas?), 2) Dose (está adequada?), 3) Condições complicadoras (hipomagnesemia grave, infecção, trauma craniano não diagnosticado?). Corrigir fatores metabólicos (reposição de Mg, Na) é fundamental.

Contexto Brasileiro (SUS, CAPS, RENAME):

• Acesso: Clordiazepóxido e diazepam estão disponíveis no SUS via RENAME. Lorazepam também está disponível, mas pode ter restrições.
• Caminho Clínico: Paciente com tremor de abstinência grave geralmente é atendido em Emergência de Hospital Geral. Após estabilização, deve ser referenciado para CAPS AD para continuidade do tratamento, psicoterapia, e suporte social. A falta de integração entre emergência e CAPS é uma barreira comum.
• Desafios: Limitação de recursos para monitoramento contínuo (CIWA-Ar), dificuldade em garantir a descontinuação adequada dos BZD após a alta, e acesso desigual aos fármacos de reabilitação (acamprosato, naltrexona) no SUS.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Como o Paciente Vivencia o Quadro: O tremor é frequentemente a primeira experiência física tangível da "doença" da dependência. É associado a intensa ansiedade e vergonha. O paciente pode relatar: "Não consigo segurar nada", "Estou tremendo como se estivesse com muito frio", "Sinto que vou explodir". A incapacidade funcional (não escrever, não comer sem derrubar comida) é marcante. A associação com outros sintomas (náusea, taquicardia, insônia) cria uma experiência global de mal-estar e medo, especialmente se há história prévia de convulsões ou delirium.

Psicoeducação:

• Para o Paciente: Explicar que o tremor é um sinal biológico esperado da retirada do álcool, não um reflexo de "fraqueza". Enfatizar que é tratável e temporário com medicação adequada. Informar sobre a progressão possível (convulsões, delirium) para motivar a adesão ao tratamento. Ensinar que a medicação (BZD) é um "substituto seguro" temporário para o álcool, para evitar complicações.
• Para a Família: Orientar que o paciente precisa de um ambiente calmo, seguro e não confrontativo. Explicar os sinais de progressão para delirium (confusão, desorientação, agitação extrema) para que busquem ajuda imediata. Enfatizar que a síndrome é médica, requer tratamento médico, e que o apoio emocional é crucial.

Impacto Funcional e na Qualidade de Vida: Durante a fase aguda, o tremor e a síndrome associada incapacitam completamente o paciente para atividades laborais, sociais e de autocuidado. Na abstinência prolongada, o tremor residual e a ansiedade podem prejudicar a reinserção social e o retorno ao trabalho, contribuindo para recaídas.

Adesão ao Tratamento:

• Barreiras: Medo da medicação (crença que "trocar álcool por outro remédio" é errado), desejo de "enfrentar a abstinência sem ajuda", falta de acesso ao medicamento após alta hospitalar, comorbidade psiquiátrica (depressão) que reduz motivação.
• Estratégias: Comunicação clara e empática sobre o risco-benefício dos BZD. Vincular o paciente imediatamente a um serviço de continuidade (CAPS). Envolver a família no plano. Para a abstinência prolongada, oferecer opções de tratamento psicossocial atrativas e grupos de apoio.

Perguntas frequentes

1. O tremor da abstinência é sempre um sinal de que o paciente vai ter convulsões ou delirium tremens?
Não. O tremor é o sintoma inicial mais comum, mas a progressão para convulsões (12-24h) ou delirium (72h) depende da gravidade da dependência, da presença de fatores predisponentes (desnutrição, comorbidades) e da intervenção terapêutica. O tratamento com benzodiazepínicos iniciado no momento do tremor reduz drasticamente o risco dessa progressão.

2. Por que se usam benzodiazepínicos, que também são "calmantes", para tratar a abstinência de álcool?
Os benzodiazepínicos atuam no mesmo sistema receptor (GABA) que o álcool, mas de maneira controlada e segura (em ambiente médico). Eles "substituem" farmacologicamente o efeito depressor do álcool que foi removido, reequilibrando temporariamente o sistema nervoso hiperexcitado, prevenindo assim convulsões e delirium. O uso é breve e supervisionado, diferente do uso crônico e abusivo do álcool.

3. O tremor pode voltar depois que o paciente já está "limpo" por semanas?
Sim, como parte da abstinência prolongada. Sintomas como tremor leve, ansiedade, insônia e hiper-reatividade autonômica podem persistir por 2 a 6 meses após a cessação. Isso não significa recaída, mas uma desregulação neurobiológica residual. O manejo nesta fase é psicossocial e, em alguns casos, com fármacos como acamprosato para reduzir esses sintomas.

4. Um paciente com tremor de abstinência precisa sempre ser internado?
Não necessariamente. Pacientes com abstinência leve a moderada (CIWA-Ar baixo, sem história de complicações graves) podem ser tratados em ambiente ambulatorial ou em CAPS com supervisão diária. A internação é indicada para abstinência grave (tremor intenso, CIWA-Ar alto, história de convulsões/DTs), comorbidades médicas instáveis, ou risco de recaída imediata.

5. É seguro dar medicamentos anticonvulsivantes para um paciente que teve uma convulsão durante a abstinência?
Conforme o compêndio, na ausência de evidências de um transtorno convulsivo (epilepsia) independente, esses pacientes não se beneficiam de fármacos anticonvulsivantes de longo prazo. As convulsões da abstinência alcoólica são geralmente autolimitadas. O tratamento de primeira linha para prevenir novas convulsões são os benzodiazepínicos. Anticonvulsivantes podem ser usados temporariamente na emergência se a causa não está clara, mas devem ser descontinuados.

6. O tremor da abstinência é diferente do tremor que o paciente sente quando está "bebendo normalmente"?
Muitos pacientes dependentes já têm um tremor matinal ou tremor durante períodos de redução involuntária da dose (e.g., entre doses). Este tremor é, na essência, um tremor de abstinência incipiente, um sinal de neuroadaptação e dependência. O tremor que se desenvolve 6-8 horas após a cessação completa é a manifestação franca da síndrome.

7. O que fazer se o paciente, durante a abstinência, desenvolve alucinações (vê ou ouve coisas) mas não está confuso (delirium)?
Esta condição é chamada alucinose alcoólica. O tratamento inicial é também com benzodiazepínicos (lorazepam, por exemplo). Se não surtir efeito ou for de longa duração, podem-se usar antipsicóticos, mas com cautela devido ao risco de reduzir o limiar convulsivo.

8. Existe um tratamento específico para o tremor, isoladamente?
Não. O tremor é um sintoma da síndrome de abstinência. O tratamento é para a síndrome global, com benzodiazepínicos. Controlar a hiperexcitabilidade autonômica e neuronal com BZD levará à redução do tremor. Não se usam medicamentos específicos para tremor (como beta-bloqueadores) na abstinência alcoólica aguda.

Referências

• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. (páginas 646, 647, 649, 653, 684, 943).
• American Psychiatric Association. DSM-5-TR. Washington: APA, 2022.
• Organização Mundial da Saúde. CID-11. Genebra: OMS, 2022.
• Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Diretrizes para o Tratamento de Transtornos por Uso de Álcool.
• Ministério da Saúde (BR). RENAME – Relação Nacional de Medicamentos. 2022.
• Sullivan, J.T.; et al. Assessment of alcohol withdrawal: the revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.