Tratamento de manutenção pós-ECT: farmacológico e com ECT de continuação

Definição e epidemiologia

O tratamento de manutenção pós-ECT refere-se ao conjunto de estratégias terapêuticas, farmacológicas e/ou com eletroconvulsoterapia (ECT) de continuação, implementadas após a obtenção da remissão sintomática de um episódio agudo (depressivo maior, maníaco ou psicótico) por meio de um curso índice de ECT. Seu objetivo primário é prevenir a recaída e a recorrência da doença, consolidando a resposta terapêutica e promovendo a estabilidade clínica em longo prazo. O Compêndio de Psiquiatria de Kaplan & Sadock enfatiza que "um curso de curto prazo de ECT induz a remissão dos sintomas, mas não impede, em si, uma recaída. Tratamento de manutenção após ECT deve sempre ser levado em consideração".

Nos sistemas de classificação DSM-5-TR e CID-11, a necessidade de tratamento de manutenção pós-ECT não constitui um diagnóstico em si, mas uma fase crítica do manejo de transtornos que apresentaram indicação formal para ECT. Esses transtornos incluem, conforme a Tabela 30.1-2 do Compêndio, o Transtorno Depressivo Maior (unipolar e bipolar), especialmente com características psicóticas, Episódio Maníaco (bipolar), e Esquizofrenia com exacerbação aguda ou subtipo catatônico. A posição nosológica situa-se, portanto, no âmbito do tratamento de condições psiquiátricas graves e frequentemente resistentes.

Dados epidemiológicos específicos sobre a população que requer manutenção pós-ECT são escassos, refletindo a própria epidemiologia dos casos graves que chegam a essa modalidade de tratamento. A ECT é mais comumente indicada para depressão maior grave, com ou sem sintomas psicóticos, catatonia e mania aguda. No Brasil, estima-se que a ECT seja utilizada em uma minoria de pacientes, geralmente após falha de múltiplas tentativas farmacológicas, em serviços especializados. Não há estatísticas nacionais robustas sobre a prática de ECT de manutenção. O perfil típico do paciente que pode necessitar de estratégias intensivas de manutenção inclui indivíduos com histórico de recaída rápida após tratamentos anteriores, resposta insuficiente ou intolerância a múltiplos psicofármacos, e gravidade sintomática que compromete a segurança (e.g., alto risco suicida, recusa alimentar).

O principal fator de risco para recaída pós-ECT é a ausência de qualquer estratégia de manutenção. Outros fatores incluem: história prévia de múltiplos episódios, presença de sintomas psicóticos no episódio índice, diagnóstico de transtorno bipolar (especialmente tipo I), e falha prévia de tratamentos farmacológicos de manutenção. O curso clínico esperado, sem manutenção, é de alta taxa de recaída, especialmente nos primeiros 6 meses após a remissão. Com uma estratégia de manutenção adequada, o objetivo é estender o período de eutimia, reduzir a frequência e a gravidade dos episódios futuros e melhorar a funcionalidade global.

Etiopatogenia e neurobiologia

A etiopatogenia das condições que levam à indicação de ECT é multifatorial, envolvendo complexas interações genéticas, neurobiológicas e ambientais. A eficácia da ECT aguda e a necessidade de sua continuação para manutenção sugerem a atuação sobre vias neurobiológicas específicas que estão profundamente alteradas nessas formas graves de doença.

Do ponto de vista neuroquímico, a ECT exerce efeitos em múltiplos sistemas de neurotransmissão. Evidências apontam para uma modulação robusta dos sistemas monoaminérgicos (serotonina, noradrenalina, dopamina), com aumento da disponibilidade e sensibilidade pós-sináptica. A ECT também promove uma modulação significativa do sistema glutamatérgico, incluindo efeitos nos receptores NMDA, e estimula a neurogênese no hipocampo, uma região frequentemente associada a volumes reduzidos na depressão grave. Essas alterações são hipotetizadas como correlações biológicas da melhora clínica observada.

Achados de neuroimagem em pacientes submetidos a ECT mostram alterações na conectividade funcional de redes cerebrais envolvidas na regulação do humor (como a rede de modo padrão e a rede salience), além de aumentos transitórios no volume de estruturas límbicas. A "crescente compreensão de que depressão é uma doença crônica para muitos pacientes", conforme citado no Compêndio, reforça o modelo de que essas condições graves frequentemente representam um estado de desregulação neuroplástica persistente. A terapia de manutenção, seja farmacológica ou com ECT, visa sustentar as adaptações neurobiológicas benéficas induzidas pelo tratamento agudo, contrabalançando a tendência intrín. da doença à recidiva.

A ECT de monitoramento múltiplo (ECTMM), uma variante técnica mencionada, envolve a administração de múltiplos estímulos em uma sessão e está associada a efeitos cognitivos mais pronunciados. Embora sua indicação primária seja para casos agudíssimos, seu mecanismo sugere uma indução de atividade convulsiva mais prolongada ou intensa, cujos correlatos neurobiológicos de manutenção ainda são menos estudados.

Quadro clínico

O quadro clínico que precede a indicação de ECT e que demanda uma estratégia de manutenção vigorosa é, por definição, grave. Não se trata de uma nova síndrome, mas da expressão severa dos transtornos de base.

No Transtorno Depressivo Maior com indicação para ECT, os sintomas cardinais incluem humor depressivo profundo e anedonia intensa, frequentemente acompanhados de:

• Sintomas Psicóticos: delírios (geralmente congruentes com o humor, como de ruína, doença incurável ou culpa) ou alucinações auditivas (vozes depreciativas ou condenatórias).
• Retardo ou Agitação Psicomotora: lentificação marcante de pensamento, fala e movimentos, ou inquietação psicomotora intensa.
• Risco Comportamental Grave: ideação suicida persistente com plano e intenção, ou recusa alimentar com risco nutricional.
• Sintomas Somáticos Proeminentes: insônia terminal (despertar precoce), anorexia com perda de peso significativa, piora diurna do humor.

No Episódio Maníaco tratado com ECT, a apresentação é de euforia, irritabilidade ou expansividade patológicas, com:

• Aceleração Psicomotora: fala pressionada, fuga de ideias, agitação.
• Comportamento de Risco: gastos financeiros irresponsáveis, indiscreções sexuais, conduta agressiva.
• Sintomas Psicóticos: delírios de grandeza ou persecutórios, alucinações.
• Prejuízo Grave: necessidade de hospitalização para prevenir danos.

Na Esquizofrenia Catatônica ou com Exacerbação Aguda, a ECT é considerada para sintomas como estupor, mutismo, negativismo, posturação, flexibilidade cérea ou agitação catatônica.

Após a remissão induzida pela ECT, o quadro clínico alvo da fase de manutenção é a eutimia – a normalização do humor, do pensamento e do comportamento. O desafio clínico é identificar precocemente os pródromos de recaída (e.g., insônia recorrente, ansiedade crescente, leve retardo psicomotor) antes do estabelecimento de um novo episódio completo.

Avaliação e diagnóstico

A avaliação para definição da estratégia de manutenção pós-ECT é um processo contínuo que se inicia durante o tratamento índice.

Entrevista Clínica e Anamnese:

• História da Doença Atual: Resposta detalhada ao curso índice de ECT (número de sessões para remissão, modalidade utilizada – unilateral/bilateral).
• História Pregressa: Número e frequência de episódios anteriores, velocidade de recaída em tratamentos passados, resposta e tolerabilidade a fármacos específicos.
• História Familiar: Presença de transtornos do humor ou psicóticos em familiares, e sua resposta terapêutica.
• Fatores Psicossociais: Nível de suporte familiar, estressores ambientais, funcionamento ocupacional.

Exame do Estado Mental (pós-remissão):
Avaliar a recuperação completa dos domínios: humor (eutímico, reativo), pensamento (sem delírios, velocidade normal), percepção (sem alucinações), cognição (atenção, memória – monitorando efeitos colaterais da ECT) e insight (sobre a doença e necessidade de tratamento contínuo).

Escalas de Avaliação:
Para monitoramento objetivo, utilizam-se escalas validadas. No Brasil, são comuns:

• Escala de Depressão de Hamilton (HAM-D) ou Inventário de Depressão de Beck (BDI) para depressão.
• Escala de Avaliação de Mania de Young (YMRS) para sintomas maníacos.
• Escala Breve de Avaliação Psiquiátrica (BPRS) para sintomas psicóticos e gerais.
• Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) ou testes mais sensíveis para rastreio cognitivo.

Exames Complementares:
Não há exames para diagnosticar a necessidade de manutenção. Sua utilidade é garantir segurança e monitorar tratamentos coadjuvantes:

• Laboratoriais: Hemograma, função renal, tireoidiana e hepática. Níveis séricos de lítio (se utilizado), função renal e TSH. Níveis de anticonvulsivantes (se usados como estabilizadores).
• Neuroimagem: TC ou RNM cerebral são indicados antes do curso índice de ECT para excluir contraindicações, não sendo rotineiros na fase de manutenção.
• Eletrocardiograma (ECG): Avaliação cardíaca pré-anestésica relevante para sessões de ECT de continuação.

Diagnóstico Diferencial e Comorbidades:
O diagnóstico diferencial já foi estabelecido na fase aguda que levou à ECT. Na manutenção, o foco está em diferenciar:

• Recaída do transtorno primário vs. Efeitos colaterais cognitivos residuais da ECT (dificuldades de memória autobiográfica).
• Sintomas depressivos leves vs. Apatia induzida por antipsicóticos.
• Comorbidades frequentes que podem complicar o manejo incluem transtornos por uso de substâncias, transtornos de personalidade (especialmente do cluster B), e condições clínicas como hipotireoidismo ou dor crônica.

Armadilhas Diagnósticas:

1. Atribuir sintomas residuais de anedonia ou fadiga a "personalidade" sem investigar depressão incompleta.
2. Negligenciar o monitoramento cognitivo, atribuindo todas as queixas de memória à doença de base.
3. Não considerar a rápida ciclagem em transtorno bipolar ao planejar a manutenção.

Tratamento farmacológico

A terapia farmacológica é a modalidade de manutenção mais comum após a ECT. O algoritmo deve ser individualizado, baseado no diagnóstico de base, na história de resposta e tolerabilidade, e nos dados do Compêndio.

Algoritmo Terapêutico Baseado em Evidências:

1. Primeira Linha (Depressão Maior Unipolar após ECT):

   • Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) ou Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRSN) que não tenham sido usados e falhados no pré-ECT. A escolha considera o perfil de efeitos colaterais.
   • Combinação Nortriptilina + Lítio: O Compêndio cita evidência de estudo mostrando superioridade da "combinação com um antidepressivo tríclico (nortriptilina) acrescido de lítio em comparação com nortriptilina isoladamente ou placebo durante os primeiros 6 meses após ECT." Esta é uma estratégia robusta para prevenção de recaída, exigindo monitoramento cuidadoso de níveis séricos e efeitos adversos.

2. Primeira Linha (Transtorno Bipolar após ECT para Depressão ou Mania):

   • Lítio: É o estabilizador de humor com maior evidência para manutenção. "O tratamento de manutenção com lítio reduz de maneira acentuada a frequência, a gravidade e a duração de episódios maníacos e depressivos em pessoas com transtorno bipolar tipo I", embora seja mais profilático para mania. Após um episódio maníaco tratado com ECT, o Compêndio sugere que, após resolução do episódio agudo, outras terapias devem ser retiradas gradativamente "em prol da monoterapia de lítio, caso seja clinicamente tolerada."
   • Anticonvulsivantes (Valproato, Lamotrigina, Carbamazepina): Alternativas ou adjuvantes ao lítio, especialmente se contraindicação ou intolerância. A lamotrigina tem evidência específica para prevenção de episódios depressivos bipolares.

3. Segunda Linha / Estratégias de Potencialização:

   • Associação de Antidepressivo + Estabilizador de Humor: Em depressão bipolar ou unipolar com histórico de recaídas frequentes.
   • Antipsicóticos de Segunda Geração (ASG): Com propriedades estabilizadoras do humor (como quetiapina, olanzapina, aripiprazol, lurasidona) são fundamentais para manutenção se o episódio índice teve características psicóticas, ou como adjuvantes em bipolar.
   • Troca de Classe Farmacológica: "Se ECT foi usada porque o paciente não respondia a um medicamento específico, então, após a ECT, deve-se realizar uma nova tentativa com um medicamento diferente."

Manejo Farmacológico Prático:

• Início e Titulação: A introdução ou reintrodução da medicação de manutenção geralmente ocorre durante o curso índice de ECT, para que níveis terapêuticos já estejam estabelecidos ao final das sessões. A titulação é feita de forma gradual para minimizar efeitos adversos.
• Monitoramento:
  • Lítio: Níveis séricos (0.6-0.8 mEq/L para manutenção), função renal (creatinina sérica), TSH e eletrólitos periodicamente.
  • Anticonvulsivantes: Níveis séricos quando aplicável (valproato, carbamazepina), função hepática, hemograma (para carbamazepina).
  • Antipsicóticos: Monitoramento de peso, perimetria abdominal, glicemia de jejum, lipidograma, e sintomas extrapiramidais.
  • Antidepressivos: Ajuste por resposta clínica e tolerabilidade.
• Efeitos Adversos Relevantes: Sedação, ganho de peso, disfunção sexual (ISRS/IRSN), tremor/poliúria (lítio), risco teratogênico (valproato, lítio), síndrome metabólica (alguns ASG).

Situações Especiais:

• Gestação/Lactação: Requer reavaliação rigorosa da relação risco-benefício. A ECT pode ser uma opção para episódios agudos na gestação. Para manutenção, a psicoterapia e a escolha do fármaco de menor risco (e.g., alguns ISRS, lamotrigina em doses ajustadas) são consideradas. Lítio e valproato são geralmente evitados no primeiro trimestre.
• Idosos: Necessitam de doses menores ("pacientes idosos normalmente respondem à ECT mais lentamente"), atenção a interações medicamentosas, maior vigilância para efeitos anticolinérgicos, instabilidade postural e comprometimento cognitivo.
• Comorbidades Clínicas: Doença cardiovascular, epilepsia, doença renal ou hepática exigem escolha e ajuste de dose específicos. A ECT em si tem perfil de segurança cardiovascular relativamente bom.

Contexto Brasileiro:
O RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) do SUS fornece várias opções, incluindo fluoxetina, amitriptilina, lítio, carbamazepina, haloperidol e clorpromazina. Alguns ASG e IRSN mais novos podem ter acesso restrito. A Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) emite diretrizes que podem orientar a prática. O manejo no CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) ou ambulatórios especializados do SUS deve considerar a disponibilidade local de medicamentos e a capacidade de monitoramento laboratorial.

Tratamento não farmacológico

Psicoterapias:
São coadjuvantes essenciais na fase de manutenção, visando adesão, enfrentamento de estressores e prevenção de recaída.

• Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC): Com foco na identificação e reestruturação de padrões disfuncionais de pensamento, treino de habilidades para manejo de sintomas residuais e prevenção de recaída (TCC-PR).
• Psicoeducação Individual e Familiar: Elemento crucial. Explicar a natureza crônica da doença, a função da manutenção, os sinais de alerta de recaída e o plano de ação. Envolver a família aumenta o suporte e a detecção precoce de problemas.
• Terapia Focada na Família (para Transtorno Bipolar): Estruturada para reduzir o estresse familiar e melhorar a comunicação.
• Formato e Duração: As psicoterapias na manutenção são tipicamente realizadas em sessões quinzenais ou mensais, podendo ser intensificadas em períodos de maior vulnerabilidade.

Intervenções Psicossociais e Reabilitação:

• Treino de Habilidades Sociais: Para recuperar a funcionalidade prejudicada pelos episódios agudos.
• Apoio à Reinserção Ocupacional: Em parceria com serviços de saúde do trabalho ou programas de geração de renda.
• Grupos de Apoio: Para pacientes e familiares, facilitando a troca de experiências e redução do estigma.

Procedimentos Físicos de Manutenção:

• ECT de Continuação/Manutencão (ECT-C/M): É a principal intervenção não farmacológica específica para esta fase. Conforme o Compêndio: "relatou-se que tratamentos de ECT de manutenção (semanais, a cada duas semanas ou mensais) são eficazes para prevenção de recaída, embora não haja dados fornecidos por estudos de grande porte."
  • Indicações: "recaída rápida após ECT inicial, sintomas graves, sintomas psicóticos e incapacidade de tolerar medicamentos."
  • Esquema: Inicia-se geralmente com uma sessão por semana, espaçando progressivamente para quinzenal e depois mensal, conforme a estabilidade clínica. A duração total do tratamento de manutenção com ECT é individualizada, podendo estender-se por 6 meses a 1 ano ou mais.
  • Parâmetros Técnicos: Muitas vezes utiliza-se a mesma modalidade (unilateral ou bilateral) que foi eficaz no curso índice, podendo-se tentar a transição para ECT unilateral direita para reduzir efeitos cognitivos, se clinicamente possível.
• Estimulação Magnética Transcraniana (TMS): Pode ser considerada como estratégia de manutenção para depressão não psicótica, embora com evidência menos estabelecida que a ECT-C.
• Estimulação do Nervo Vago (VNS): Dispositivo implantado com indicação para depressão crônica/resistente, atuando como tratamento de manutenção de longo prazo.

Manejo clínico prático

Tomada de Decisão: Estratégia Farmacológica vs. ECT de Continuação?
A decisão é compartilhada com o paciente e família, ponderando:

1. História de Resposta: Velocidade e qualidade da resposta ao curso índice de ECT.
2. História Prévia de Recaída: Pacientes com recaída rápida (< 3-6 meses) após tratamentos farmacológicos anteriores são candidatos mais fortes à ECT-C.
3. Tolerabilidade a Fármacos: Intolerância grave ou contraindicações a múltiplas classes de medicamentos favorecem a ECT-C.
4. Gravidade e Características do Episódio Índice: Episódios com sintomas psicóticos, catatonia ou risco vital elevado podem demandar uma estratégia mais agressiva de manutenção.
5. Logística e Acesso: A ECT-C requer acesso regular a um serviço com equipamento e equipe (psiquiatra, anestesista), o que pode ser uma barreira em algumas regiões do Brasil.
6. Preferência do Paciente: Após experiência com a ECT aguda, alguns pacientes podem preferir sessões de manutenção esparsas a medicamentos diários, ou vice-versa.

Monitoramento da Resposta e Critérios de Remissão:

• Consulta de Manutenção: Frequência inicial quinzenal ou mensal, espaçando para trimestral conforme a estabilidade.
• Avaliação: Sempre incluir escala de sintomas, avaliação de efeitos adversos (especialmente cognitivos na ECT-C), funcionamento global e adesão.
• Critério de Remissão Sustentada: Manutenção do estado eutímico (ou ausência de sintomas psicóticos positivos) por pelo menos 6-12 meses, com recuperação funcional significativa.

Manejo da Resistência Terapêutica na Fase de Manutenção:
Se houver sinais de recaída apesar da estratégia inicial:

1. Otimizar a dose do fármaco de manutenção (checar níveis séricos).
2. Adicionar um potenciador (e.g., lítio a um antidepressivo; um ASG a um estabilizador).
3. Reduzir o intervalo das sessões de ECT-C (e.g., de mensal para quinzenal).
4. Considerar a troca da modalidade de manutenção (e.g., de farmacológica para ECT-C, ou vice-versa).
5. Reavaliar diagnóstico e comorbidades (e.g., uso de substâncias, condição clínica).

Contexto Brasileiro Prático:

• SUS: O acesso à ECT, especialmente para manutenção, é limitado a centros universitários, hospitais psiquiátricos de referência e algumas capitais. A logística de transporte e a frequência das sessões são desafios. A medicação via RENAME é mais universalmente acessível.
• CAPS: Podem realizar o acompanhamento clínico e psicossocial, mas geralmente não oferecem ECT. A articulação com um serviço hospitalar que ofereça ECT é necessária.
• Acesso a Medicamentos: A disponibilidade de fármacos de última geração (alguns ASG, IRSN) pode ser irregular, dependendo da gestão municipal/estadual. A judicialização é uma via comum para obtê-los.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivência do Paciente:
Após um curso de ECT, o paciente frequentemente experimenta alívio dos sintomas angustiantes (desespero, alucinações, agitação), mas pode lidar com:

• Medo da recaída: Ansiedade ante a possibilidade de retornar ao estado anterior.
• Queixas cognitivas: Dificuldades de memória para eventos recentes (especialmente do período do tratamento) são comuns e geralmente melhoram em semanas a meses. A preocupação com esses efeitos pode ser significativa.
• Estigma: Sentimentos de vergonha ou diferença por ter se submetido à ECT.
• Fadiga do tratamento: Cansaço relacionado à necessidade de tratamento contínuo indefinido (medicação diária ou sessões periódicas de ECT).

Psicoeducação: Pontos Essenciais

1. Natureza da Doença: Explicar que a ECT trata o episódio agudo, mas não "cura" a condição subjacente, que é crônica e tende a recidivar. A manutenção é como um "tratamento de sustentação".
2. Opções de Manutenção: Apresentar de forma clara e equilibrada os prós e contras da medicação versus ECT de continuação, incluindo frequência, efeitos colaterais esperados e logística.
3. Sinais de Alerta: Ensinar ao paciente e à família a reconhecer os primeiros sinais de recaída específicos daquele indivíduo (e.g., padrão de sono alterado, irritabilidade crescente, isolamento) e ter um plano de ação (e.g., entrar em contato com a equipe).
4. Efeitos Cognitivos da ECT: Esclarecer que as alterações de memória são tipicamente temporárias e focadas no período próximo ao tratamento. Tranquilizar e fornecer estratégias de compensação (agendas, listas).
5. Adesão: Enfatizar que a interrupção abrupta do tratamento de manutenção é o principal fator de risco para recaída rápida e grave.

Impacto Funcional e Qualidade de Vida:
Uma manutenção eficaz permite a recuperação da capacidade de trabalho, dos relacionamentos e do autocuidado. O objetivo final é restaurar a qualidade de vida. A persistência de sintomas residuais ou efeitos colaterais limitantes pode prejudicar esse objetivo, necessitando de ajustes terapêuticos.

Estratégias para Adesão:

• Simplificar esquemas posológicos (medicações de dose única diária).
• Usar blisteres ou caixas organizadoras de remédios.
• Envolver a família no apoio e lembretes.
• Para ECT-C, agendar as sessões com antecedência e em horários compatíveis com a rotina.
• Abordar ativamente o estigma e os medos relacionados ao tratamento.

Perguntas frequentes

1. Por que preciso de tratamento de manutenção se já me curei com a ECT?
A ECT é extremamente eficaz para tratar o episódio agudo (a "crise"), mas não modifica a predisposição subjacente à doença. Sem um tratamento de sustentação, o risco de uma nova crise (recaída) dentro de alguns meses é muito alto. A manutenção visa prevenir essa recaída.

2. A ECT de manutenção vai piorar minha memória para sempre?
Os efeitos cognitivos mais significativos (como dificuldade para lembrar eventos do período do tratamento agudo) estão associados ao curso índice. As sessões de manutenção, mais espaçadas (semanais, quinzenais), geralmente têm impacto cognitivo muito menor e transitório. O monitoramento desses efeitos é parte rotineira do acompanhamento.

3. Posso tentar só a medicação primeiro e, se não der certo, voltar para a ECT de manutenção?
Sim, essa é uma estratégia comum e válida. Muitos pacientes iniciam a manutenção com farmacoterapia. Se houver sinais de recaída apesar da medicação otimizada, a ECT de continuação pode ser iniciada ou reintensificada. A decisão considera a velocidade da recaída anterior e a gravidade dos sintomas.

4. Por quanto tempo preciso fazer a manutenção?
Não há um prazo fixo. Para muitos pacientes com doença grave e recorrente, o tratamento de manutenção é de longo prazo, possivelmente por anos. A decisão de tentar a descontinuação é tomada em conjunto após um período prolongado de estabilidade (ex: 2-5 anos), considerando fatores como número de episódios anteriores e gravidade.

5. O plano de saúde/SUS cobre a ECT de manutenção?
A cobertura varia. No SUS, a ECT é um procedimento previsto, mas sua oferta para manutenção é mais restrita a centros de referência. É necessário consultar o serviço onde o tratamento agudo foi realizado. Planos de saúde são obrigados por lei (ANS) a cobrir a ECT, mas podem impor limites no número de sessões anuais, o que pode ser um obstáculo para um esquema de manutenção prolongado. A justificativa médica detalhada é fundamental.

6. É verdade que, se a ECT não funcionar, nenhum remédio vai funcionar depois?
Não. O Compêndio aborda isso: "Pacientes que não demonstram melhora após uma tentativa com ECT devem ser tratados novamente com os agentes farmacológicos que fracassaram anteriormente. Embora os dados sejam, em sua maioria, informais, muitos relatos indicam que pacientes que anteriormente não demonstraram melhora com fármacos antidepressivos melhoram ao utilizarem o mesmo fármaco após um curso de tratamentos de ECT". A ECT pode, de alguma forma, "resetar" ou sensibilizar o cérebro para responder a fármacos que antes eram ineficazes.

7. Para transtorno bipolar, a manutenção é a mesma após ECT para depressão ou para mania?
O pilar principal, tanto para depressão quanto para mania bipolar, é o uso de um estabilizador de humor, preferencialmente o lítio. A diferença está no uso de adjuvantes. Após uma depressão bipolar grave, pode-se manter um antidepressivo em associação ao estabilizador por algum tempo, mas com cautela devido ao risco de virada para mania. Após uma mania, a manutenção é tipicamente com o estabilizador, podendo-se associar um antipsicótico se houve sintomas psicóticos.

8. Quais são os riscos da ECT de manutenção comparados aos da ECT aguda?
Os riscos anestésicos e cardiovasculares são semelhantes por sessão, mas como as sessões são menos frequentes, a exposição cumulativa é menor. O principal risco continua sendo os efeitos cognitivos, mas estes tendem a ser menos pronunciados do que no curso agudo intensivo. A equipe avalia o risco-benefício antes de cada sessão.

Referências

• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. (Fonte técnica primária para todas as citações diretas sobre ECT e manutenção).
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. Genebra: OMS, 2022.
• Conselho Federal de Medicina (CFM). Resoluções e pareceres sobre a prática da Eletroconvulsoterapia no Brasil.
• Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Diretrizes para o tratamento do transtorno depressivo maior e do transtorno bipolar.
• Ministério da Saúde do Brasil. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 2022.
• UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. The Lancet. 2003.
• Kellner, C.H., et al. Handbook of ECT. Cambridge University Press, 2019.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.