Tratamento da Tricotilomania: Resposta a ISRSs e Potencialização com Antipsicóticos (Pimozida)

Definição e epidemiologia

A tricotilomania é um transtorno do controle dos impulsos, classificado no DSM-5-TR no capítulo de "Transtornos Obsessivo-Compulsivos e Transtornos Relacionados". Seu critério diagnóstico central é o ato recorrente de arrancar os próprios cabelos, resultando em perda capilar perceptível, acompanhado por repetidas tentativas de diminuir ou parar o comportamento. O arrancar os cabelos não é atribuível a outra condição médica (e.g., condição dermatológica) e não é melhor explicado por outro transtorno mental (e.g., transtorno dismórfico corporal). O sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes é um requisito. A CID-11, por sua vez, a classifica dentro de "Transtornos do Controle de Impulsos" (código 6C73), com especificadores para gravidade e curso.

A prevalência ao longo da vida é estimada entre 1-2% da população geral, com uma relação mulheres/homens de aproximadamente 10:1 em amostras clínicas. Em amostras comunitárias, essa proporção se aproxima de 3:1, sugerindo que homens subestimam ou subtratam o problema. O pico de início ocorre em duas fases distintas: uma forma de início precoce (antes dos 6 anos de idade), que tende a ser mais branda e frequentemente entra em remissão espontânea ou responde bem a intervenções comportamentais simples; e uma forma de início tardio (tipicamente na adolescência, após os 13 anos), que está associada a um curso mais crônico, maior gravidade e pior prognóstico. Dados epidemiológicos específicos para o Brasil são escassos, mas a prevalência provavelmente segue os padrões internacionais, com barreiras de acesso ao diagnóstico e tratamento no SUS potencialmente subestimando os números.

O curso é variável. Cerca de um terço dos pacientes que buscam tratamento relatam duração dos sintomas de um ano ou menos. Contudo, em uma parcela significativa, o transtorno persiste por décadas, assumindo um padrão crônico com períodos de exacerbação e remissão parcial. Fatores de risco incluem história familiar de transtornos do espectro obsessivo-compulsivo (TOC) ou de controle de impulsos, presença de comorbidades psiquiátricas (especialmente depressão, ansiedade e TOC), e eventos estressores de vida. A cronicidade está associada a prejuízos funcionais graves, incluindo isolamento social, evitação de atividades (como natação ou cortes de cabelo), e danos físicos como infecções no couro cabeludo e tricobezoares (bolas de cabelo no trato gastrointestinal).

Etiopatogenia e neurobiologia

A etiologia da tricotilomania é multifatorial, envolvendo uma complexa interação entre predisposição genética, alterações neurobiológicas e fatores psicológicos. Atualmente, é conceituada como um transtorno do espectro obsessivo-compulsivo, compartilhando características de impulsividade e comportamentos repetitivos focados no corpo.

Do ponto de vista neurobiológico, os sistemas de neurotransmissores serotonérgico e dopaminérgico são os mais implicados. A resposta terapêutica aos Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) sugere uma disfunção no sistema serotoninérgico, possivelmente relacionada à modulação de impulsos e à regulação do humor. Por outro lado, a eficácia da pimozida, um antagonista dopaminérgico, e a potencialização com antipsicóticos atípicos (como a risperidona) apontam para um envolvimento do sistema dopaminérgico, particularmente nas vias mesolímbicas associadas à recompensa e à habituação de comportamentos. A naltrexona, um antagonista opioide, sugere que o sistema opioide endógeno também pode estar envolvido, modulando a sensação de prazer ou alívio da tensão que segue o ato de arrancar os cabelos. O lítio, com seus efeitos na agressividade e instabilidade do humor, indica uma possível interface com a regulação afetiva e a impulsividade.

Estudos de neuroimagem funcional têm demonstrado alterações em circuitos fronto-estriatais e no córtex cingulado anterior, regiões envolvidas no controle inibitório, processamento de hábitos e regulação emocional. Esses achados corroboram a noção de um déficit no controle de impulsos motor e na inibição de respostas automáticas. Geneticamente, há evidências de agregação familiar e herdabilidade moderada, com possíveis polimorfismos em genes relacionados aos sistemas serotoninérgico e glutamatérgico. Fatores psicológicos, como estresse agudo, tédio, estados de alta tensão ou foco intenso, frequentemente precipitam ou exacerbam os episódios. Modelos comportamentais enfatizam o papel do condicionamento: o ato de arrancar o cabelo é inicialmente reforçado pela redução de uma tensão ou por uma sensação de gratificação, tornando-se posteriormente um hábito automático e dissociado.

Quadro clínico

O quadro clínico é dominado pelo comportamento compulsivo de arrancar cabelos. Os locais mais comuns são o couro cabeludo, sobrancelhas e cílios, mas qualquer região com pelo pode ser afetada. O comportamento pode ser focado (em uma ou poucas áreas) ou difuso. Os episódios podem durar de minutos a horas e ocorrem frequentemente em situações de sedentarismo, como ao ler, assistir TV, estudar ou ao deitar.

O ato pode ser precedido por uma crescente tensão ou urgência (semelhante a uma compulsão no TOC) ou pode ocorrer de forma mais automática e dissociada, sem plena consciência (como durante o sono ou enquanto a atenção está voltada para outra tarefa). Após o arrancar, há frequentemente uma sensação de alívio, prazer ou gratificação. Imediatamente após, sentimentos de vergonha, culpa, angústia e constrangimento são comuns, criando um ciclo vicioso de comportamento e sofrimento.

O exame físico revela áreas de alopecia irregular com cabelos quebrados de comprimentos variados, tipicamente preservando a linha de implantação frontal. O couro cabeludo geralmente não apresenta sinais inflamatórios, a menos que haja escoriação secundária ou infecção. Os pacientes desenvolvem elaborados rituais para esconder a perda capilar (uso de lenços, chapéus, perucas, extensões, maquiagem para sobrancelhas) e evitam situações sociais onde a perda possa ser notada.

O DSM-5-TR oferece os seguintes especificadores:

• Com consciência insuficiente: O indivíduo não está totalmente consciente de que está arrancando os cabelos no momento em que o comportamento ocorre.
• Com consciência focada: O indivíduo está consciente e geralmente tenta resistir ao impulso.
• Grau de gravidade: Leve, Moderado ou Grave, baseado na quantidade de tempo diário gasto no comportamento e no prejuízo funcional.

Avaliação e diagnóstico

Entrevista Clínica: A anamnese deve investigar detalhadamente o comportamento: localização, frequência, duração dos episódios, contextos desencadeantes (tédio, estresse, foco), sensações prévias e posteriores ao ato. É crucial perguntar sobre o impacto na vida social, profissional/acadêmica e na autoimagem. A história deve incluir tentativas prévias de controle, tratamentos realizados e histórico psiquiátrico pessoal e familiar.

Exame do Estado Mental: Pode revelar ansiedade, humor deprimido, baixa autoestima e constrangimento. O pensamento é geralmente lúcido, sem delírios. A percepção da perda capilar é intacta (diferente de um delírio de infestação). A impulsividade pode ser um traço proeminente.

Escalas de Avaliação Validadas: No Brasil, a escala mais utilizada é a Massachusetts General Hospital (MGH) Hairpulling Scale, adaptada e validada, que avalia a severidade dos sintomas ao longo da última semana. A Trichotillomania Diagnostic Interview (TDI) e a NIMH Trichotillomania Severity Scale também são referências internacionais.

Exames Complementares: Não há exames laboratoriais ou de neuroimagem para diagnóstico. A tricoscopia (dermatoscopia do couro cabeludo) pode ser útil no diagnóstico diferencial com alopecias de origem dermatológica (e.g., alopecia areata, líquen plano). Em casos de ingestão de cabelos (tricofagia), exames de imagem (raio-X, ultrassom) podem investigar a presença de tricobezoares.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Características Distintivas
Alopecia Areata	Perda de cabelo em placas circulares bem definidas, com pele lisa. Ausência de cabelos quebrados. Comportamento de arrancar ausente.
Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)	Comportamentos repetitivos (compulsões) são realizados para neutralizar uma obsessão (e.g., medo de contaminação). O arrancar cabelos no TOC é ego-distônico e visa reduzir ansiedade, não prazer/alívio.
Transtorno Dismórfico Corporal	A preocupação central é com um defeito percebido na aparência. O arrancar pode ocorrer para "corrigir" uma imperfeição imaginária na pele ou no cabelo.
Síndrome de Tourette	Puxar cabelos pode ocorrer como um tic motor complexo. Geralmente faz parte de um conjunto de tics motores e vocais.
Condições Dermatológicas (e.g., foliculite, psoríase)	Apresentam sinais inflamatórios objetivos no couro cabeludo (vermelhidão, descamação, pústulas).
Manifestação de outro transtorno mental	Psicose (arrancar por comando alucinatório), retardo mental, demência.

Armadilhas Diagnósticas e Comorbidades: A principal armadilha é não perguntar diretamente sobre o comportamento, já que os pacientes frequentemente sentem vergonha e omitem a informação. Comorbidades são a regra, não a exceção: Transtorno Depressivo Maior, Transtornos de Ansiedade (especialmente Transtorno de Ansiedade Generalizada e Fobia Social), TOC e outros Transtornos do Controle de Impulsos (como skin picking) são extremamente frequentes e devem ser ativamente rastreados.

Tratamento farmacológico

Não existe um consenso universal sobre um algoritmo único, mas uma abordagem baseada em evidências e na prática clínica pode ser estruturada da seguinte forma:

1ª Linha: Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)

• Mecanismo de Ação: Aumentam a disponibilidade de serotonina na fenda sináptica, modulando circuitos fronto-estriatais envolvidos no controle de impulsos e na regulação do humor.
• Evidência: Relatos de caso e séries de casos iniciais demonstraram eficácia. São considerados a primeira escolha farmacológica, especialmente na presença de comorbidades depressivas ou ansiosas.
• Drogas e Doses: Fluvoxamina (50-300 mg/dia), Sertralina (50-200 mg/dia), Fluoxetina (20-80 mg/dia), Paroxetina (20-60 mg/dia), Citalopram (20-40 mg/dia). A Escitalopram (10-20 mg/dia) também é utilizada, embora com menos dados específicos.
• Titulação: Iniciar com dose baixa e titular lentamente a cada 2-4 semanas, conforme tolerabilidade e resposta.
• Monitoramento: Avaliar resposta após 8-12 semanas na dose alvo. Efeitos adversos comuns: náusea, cefaleia, insônia ou sonolência, disfunção sexual. Monitorar ativação/ansiedade inicial e ideação suicida em pacientes jovens.
• Contexto Brasileiro: Todos os ISRSs citados estão disponíveis no SUS através do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica e no RENAME, com protocolos para depressão e TOC que podem ser utilizados como referência.

2ª Linha: Potencialização com Antipsicóticos (Estratégia de Augmentation)

• Indicação: Pacientes com resposta parcial ou ausente a um ISRS em dose e tempo adequados.
• Pimozida: Antagonista dopaminérgico (D2) com propriedades específicas. O Compêndio de Kaplan & Sadock menciona que pacientes com resposta insuficiente aos ISRS podem melhorar com o aumento da dose de pimozida.
  • Dose: Usada em doses baixas (1-4 mg/dia). Deve-se iniciar com 0.5-1 mg/dia.
  • Monitoramento Crítico: Risco de efeitos extrapiramidais (acatisia, distonia, parkinsonismo) e de prolongamento do intervalo QT no ECG. É mandatória a realização de ECG basal e de acompanhamento. Contraindicada em pacientes com história de arritmias cardíacas ou com prolongamento do QT.
  • Acesso no Brasil: A pimozida tem registro na ANVISA, mas seu acesso pode ser mais restrito. É um medicamento de controle especial (lista B1).
• Antipsicóticos Atípicos: Risperidona é o mais estudado. O Compêndio menciona que a adição de uma pequena dose de risperidona pode beneficiar pacientes com TOC que não respondem a ISRS, e essa lógica é estendida ao espectro obsessivo-compulsivo, incluindo a tricotilomania.
  • Dose de Potencialização: Baixas (0.5-2 mg/dia).
  • Monitoramento: Efeitos extrapiramidais (menos comuns que com típicos), sedação, aumento do apetite, ganho de peso e hiperprolactinemia. A hiperprolactinemia pode se manifestar como galactorreia, ginecomastia e distúrbios menstruais. Outros atípicos como Aripiprazol, Olanzapina e Quetiapina têm relatos de caso, mas com menor evidência consolidada.

3ª Linha e Alternativas Farmacológicas

• Clomipramina: Antidepressivo tricíclico com potente ação serotoninérgica. Pode ser eficaz, mas seu perfil de efeitos adversos (anticolinérgicos significativos, sedação, risco cardíaco em overdose) limita seu uso como primeira linha.
• Outros Antidepressivos:
  • Venlafaxina (75-225 mg/dia): Inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN). Pode ser uma opção para casos refratários ou com comorbidade de dor crônica.
  • Trazodona (150-300 mg/dia): Útil principalmente para insônia comórbida, em doses mais baixas.
• Naltrexona:
  • Mecanismo: Antagonista opioide. A hipótese é que bloquearia a sensação de recompensa ou alívio que segue o ato de arrancar cabelos.
  • Evidência: Um estudo citado no Compêndio mostrou redução na gravidade dos sintomas. Dose usual: 50 mg/dia.
  • Monitoramento: Pode causar náusea, cefaleia e elevação de enzimas hepáticas. Realizar testes de função hepática basal e periódicos.
• Lítio:
  • Mecanismo: Estabilizador de humor. O Compêndio cita seu possível efeito na agressividade, impulsividade e instabilidade do humor.
  • Uso: Mais indicado quando há claros componentes de labilidade afetiva ou comorbidade com transtorno bipolar. Exige monitoramento rigoroso de níveis séricos (0.6-1.2 mEq/L), função renal e tireoidiana.
• Outros: Buspirona (ansiolítico não-benzodiazepínico), Clonazepam (benzodiazepínico – risco de dependência e tolerância), e agentes glutamatérgicos (como N-acetilcisteína) têm relatos de caso, mas a evidência é menos robusta.

Situações Especiais:

• Gestação e Lactação: A decisão deve ser individualizada, pesando riscos e benefícios. Entre os ISRS, a Sertralina é frequentemente considerada uma das opções mais seguras. A psicoterapia comportamental é a intervenção de primeira escolha neste grupo.
• Idosos: Iniciar com doses ainda menores, devido a alterações no metabolismo e maior sensibilidade a efeitos adversos (especialmente anticolinérgicos, sedação e efeitos cardiovasculares). A Sertralina e o Citalopram (em dose máxima de 20 mg/dia em idosos) são frequentemente preferidos.
• Comorbidades Clínicas: Considerar interações medicamentosas e perfis de segurança. Ex.: Evitar pimozida em cardiopatas; usar ISRS com cautela em pacientes com distúrbios hemorrágicos ou em uso de anticoagulantes.

Tratamento não farmacológico

Psicoterapias com Evidência:

• Terapia Comportamental – Reversão de Hábito (TRH): É o tratamento psicológico com maior nível de evidência para tricotilomania. É um protocolo estruturado que inclui: 1) Treinamento de Conscientização: Identificar situações, pensamentos e sensações que desencadeiam o ato; 2) Treinamento de Controle de Resposta: Aprender uma resposta competitiva (e.g., fechar as mãos, tricotar, usar uma bola anti-stress) que seja incompatível com puxar o cabelo; 3) Estratégias de Motivação e Generalização: Reforçar a mudança e aplicar as técnicas em diferentes contextos.
• Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT): Foca na aceitação de pensamentos e impulsos desconfortáveis sem agir sobre eles, enquanto o paciente se compromete com ações alinhadas aos seus valores. Útil para reduzir a luta interna e a autocritica.
• Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) Ampliada: Além da TRH, trabalha crenças disfuncionais sobre aparência, perfeccionismo e tolerância à tensão.
• Psicoterapia Orientada pelo Insight: O Compêndio menciona sucesso no tratamento da forma crônica com esta abordagem, que explora significados emocionais subjacentes e conflitos inconscientes que podem estar alimentando o comportamento.

Intervenções Psicossociais e Suporte:

• Psicoeducação Familiar: Esclarecer que o comportamento não é "falta de vontade" ou "manha", mas um transtorno psiquiátrico legitimado. Ensinar a família a adotar uma postura de suporte, não de crítica ou vigilância excessiva.
• Grupos de Apoio: Podem reduzir o isolamento e o estigma, oferecendo um espaço para troca de experiências e estratégias de enfrentamento.
• Intervenções no Ambiente: Modificar contextos de alto risco (e.g., garantir boa iluminação ao estudar, usar luvas de algodão à noite, manter as mãos ocupadas com atividades manuais).

Procedimentos:
Não há indicação estabelecida para Eletroconvulsoterapia (ECT) ou Estimulação Magnética Transcraniana (TMS) na tricotilomania primária. Seu uso fica reservado para casos graves e refratários com comorbidade depressiva maior também refratária.

Manejo clínico prático

Tomada de Decisão: A abordagem ideal é multimodal, combinando farmacoterapia e terapia comportamental desde o início. Para casos leves de início precoce, iniciar com TRH. Para casos moderados a graves, ou com comorbidades ansiosas/depressivas significativas, iniciar concomitantemente ISRS e TRH.

Monitoramento da Resposta: Utilizar escalas padronizadas (e.g., MGH) para quantificar a melhora. Avaliar não apenas a redução na frequência do comportamento, mas também o sofrimento subjetivo, o prejuízo funcional e a melhora na qualidade de vida. A resposta a um ISRS deve ser avaliada após 10-12 semanas na dose máxima tolerada.

Manejo da Resistência Terapêutica:

1. Otimização da dose: Garantir que o ISRS foi titulado até a dose máxima tolerada e mantido por tempo suficiente.
2. Potencialização (Augmentation): Adicionar um antipsicótico atípico (e.g., risperidona 0.5-1 mg/dia) ou considerar naltrexona (50 mg/dia). A pimozida é uma opção mais antiga, porém com maior risco.
3. Troca de Classe: Mudar para outro ISRS ou para a Clomipramina.
4. Combinação de Psicoterapias: Intensificar a frequência da TRH ou associar a ACT/TCC.
5. Reavaliar Diagnóstico e Comorbidades: Verificar se um transtorno não diagnosticado (e.g., TOC, TAB) está influenciando a resistência.

Contexto Brasileiro:

• SUS/CAPS: O diagnóstico e o manejo podem ser realizados nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). A oferta de psicoterapias especializadas (como TRH) é limitada e irregular pelo SUS, sendo mais acessível na rede privada ou em universidades com serviços de ensino.
• Acesso a Medicamentos: ISRSs e alguns antipsicóticos atípicos (risperidona) estão disponíveis no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica. A naltrexona tem acesso mais restrito. O médico deve estar atento às listas do RENAME e aos protocolos clínicos locais.
• Atenção Básica: O clínico geral/ médico da família pode realizar o diagnóstico inicial, iniciar tratamento com ISRSs e encaminhar para os CAPS ou para especialistas (psiquiatra, psicólogo) para manejo conjunto.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

O paciente com tricotilomania vive um profundo paradoxo: sente um impulso quase irresistível de realizar um comportamento que, em seguida, causa intensa vergonha, culpa e prejuízo à sua autoimagem. A sensação é frequentemente descrita como de "falta de controle" e "fraqueza". Muitos passam anos escondendo o comportamento de familiares e amigos, desenvolvendo estratégias elaboradas de camuflagem, o que gera um isolamento progressivo. A queixa principal nem sempre é o ato em si, mas a depressão, a ansiedade social ou a baixa autoestima que dele decorrem.

Psicoeducação: É fundamental explicar ao paciente e à família que a tricotilomania é um transtorno médico legitimado, com base neurobiológica, não um "vício", "manha" ou "falta de higiene". Deve-se normalizar a busca por ajuda e desmistificar a ideia de que é uma condição rara ou bizarra. Explicar o modelo do ciclo (tensão → impulso → ato → alívio → culpa) ajuda o paciente a se distanciar do comportamento e a entendê-lo como um processo, não como uma falha moral.

Impacto Funcional: O prejuízo pode ser massivo: evitação de relacionamentos íntimos, piscinas, salões de beleza, atividades esportivas; dificuldades acadêmicas ou profissionais devido ao tempo gasto no comportamento ou à dificuldade de concentração; e custos financeiros com produtos para disfarce (perucas, maquiagem) e tratamentos dermatológicos frustrados.

Adesão ao Tratamento: Barreiras comuns incluem: vergonha de discutir o problema, descrença na eficácia do tratamento, frustração com a lentidão da resposta, efeitos colaterais dos medicamentos e dificuldade em engajar nas técnicas comportamentais, que inicialmente podem aumentar a conscientização e, paradoxalmente, a ansiedade. Estratégias para melhorar a adesão: estabelecer uma aliança terapêutica não julgadora, estabelecer metas realistas e graduais (e.g., reduzir o tempo diário do comportamento, não parar completamente), e combinar consistentemente farmacoterapia e psicoterapia.

Perguntas frequentes

1. A tricotilomania é um "vício" ou um transtorno mental?
É um transtorno mental reconhecido pelo DSM-5 e pela CID-11, classificado entre os transtornos do espectro obsessivo-compulsivo. Embora compartilhe com os vícios a dificuldade de controle e a sensação de gratificação, suas bases neurobiológicas e seu curso são distintos, sendo uma condição médica legítima que requer tratamento específico.

2. O tratamento com remédios é para sempre?
Não necessariamente. O tratamento farmacológico é frequentemente necessário por períodos prolongados (anos) para manter a remissão, especialmente nas formas de início tardio e crônicas. Tentativas de desmame devem ser graduais e realizadas sob supervisão médica, em períodos de baixo estresse. A psicoterapia comportamental pode conferir habilidades duradouras de manejo, potencialmente permitindo a redução ou suspensão da medicação em alguns casos.

3. Por que às vezes se usa antipsicóticos para um problema que não é uma psicose?
Os antipsicóticos, em doses muito baixas, são usados por seu efeito modulador no sistema dopaminérgico, que está envolvido nos circuitos de recompensa, hábito e controle de impulsos. Não se trata de tratar um delírio, mas de potencializar o efeito dos ISRSs em um circuito cerebral disfuncional. É uma estratégia de "potencialização" ou augmentation, comum também no TOC refratário.

4. Meu filho pequeno puxa os cabelos. Isso é tricotilomania?
Em crianças muito pequenas (abaixo de 5-6 anos), o puxar cabelos pode ser um hábito autocalmante, muitas vezes transitório, sem o mesmo significado psicopatológico da tricotilomania do adulto. É chamado de "tricotilomania do desenvolvimento". A abordagem inicial é comportamental (distração, reforço positivo) e de suporte aos pais. Se persistir após essa idade, causar perda significativa de cabelo ou sofrimento, uma avaliação especializada é indicada.

5. A terapia comportamental é melhor do que a medicação?
Ambas são eficazes e complementares. A Terapia de Reversão de Hábito (TRH) é considerada o padrão-ouro psicoterápico e pode ser suficiente para casos leves a moderados. Para casos graves ou com comorbidades, a combinação de terapia comportamental + ISRS tende a ser superior a qualquer uma das modalidades isoladamente. A terapia ensina habilidades de controle, enquanto a medicação pode reduzir a intensidade do impulso de base.

6. A naltrexona não é usada para alcoolismo? Por que usá-la aqui?
Sim, a naltrexona é um antagonista opioide usado no tratamento do alcoolismo e dependência de opioides. A hipótese para seu uso na tricotilomania é que o ato de arrancar cabelos pode liberar opioides endógenos que produzem alívio ou prazer. Bloqueando esses receptores, a naltrexona reduziria a recompensa do comportamento, enfraquecendo o ciclo.

7. Existe cirurgia ou algum procedimento definitivo?
Não. Não há procedimento cirúrgico ou neurológico estabelecido para a tricotilomania. O tratamento é clínico (medicamentos e psicoterapia). Procedimentos como a Estimulação Magnética Transcraniana (TMS) são experimentais neste contexto.

8. Se eu parar de tomar o remédio, os sintomas voltam?
Há um alto risco de recaída após a descontinuação abrupta ou precoce da medicação, especialmente se o tratamento foi de curta duração. A síndrome de descontinuação dos ISRS também pode ocorrer. Por isso, qualquer ajuste na medicação deve ser discutido e planejado com o médico psiquiatra, geralmente envolvendo uma redução muito lenta da dose.

Referências

• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – Texto Revisado (DSM-5-TR). Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-11). Genebra: OMS, 2022.
• Grant, J.E., Stein, D.J., Woods, D.W., & Keuthen, N.J. (Eds.). Trichotillomania, Skin Picking, and Other Body-Focused Repetitive Behaviors. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2011.
• Conselho Federal de Medicina (CFM). Diretrizes Brasileiras para o Tratamento da Depressão e do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (documentos de referência para uso de psicofármacos).
• Ministério da Saúde. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Brasília, 2022.
• Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Protocolos Clínicos de Transtornos de Ansiedade e Espectro Obsessivo-Compulsivo (material de orientação).

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.