Psicose Pós-Parto Induzida por Substância ou Condição Médica

Definição e epidemiologia

A psicose pós-parto (PPP), também denominada psicose puerperal, é um transtorno psicótico agudo e grave que se manifesta tipicamente nas primeiras 2 a 4 semanas após o parto, embora possa ocorrer até 12 semanas pós-parto. No contexto do diagnóstico diferencial, a Psicose Pós-Parto Induzida por Substância ou Condição Médica refere-se a um quadro psicótico com início no período puerperal cuja etiologia primária é atribuível aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral (p. ex., disfunção tireoidiana) ou à exposição a uma substância/medicamento (p. ex., analgésicos opioides, anti-hipertensivos). Esta entidade é distinta dos transtornos psiquiátricos primários (como transtorno bipolar ou depressivo maior com características psicóticas) que podem ter seu primeiro episódio ou uma recidiva precipitada pelo parto.

Nos sistemas classificatórios, este quadro é enquadrado como Transtorno Psicótico Induzido por Substância/Medicamento (DSM-5-TR) ou Transtorno Psicótico Devido a Doença do Corpo (CID-11), com especificação de início no período pós-parto. O DSM-5 codifica a psicose pós-parto primária como um especificador de "Início no Período Pós-Parto" aplicado ao Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Bipolar I ou II, Transtorno Esquizoafetivo, ou a um Transtorno Psicótico Breve, ressaltando a íntima relação com os transtornos do humor.

A incidência da psicose pós-parto primária é de aproximadamente 1 a 2 casos a cada 1000 partos. Não existem dados epidemiológicos robustos e específicos sobre a incidência da forma induzida por condição médica ou substância, mas sabe-se que ela representa uma parcela crítica do diagnóstico diferencial. Cerca de 50 a 60% das mulheres com um primeiro episódio psicótico pós-parto são primíparas, e metade dos casos ocorre em partos com complicações perinatais não psiquiátricas. A presença de história familiar de transtornos do humor, especialmente transtorno bipolar tipo I, é um fator de risco significativo para a forma primária, o que não necessariamente se aplica à forma induzida.

O curso clínico da forma induzida é variável e depende fundamentalmente da identificação e tratamento da causa subjacente. Pode ter um início abrupto e um curso de resolução rápida uma vez que o fator desencadeante (p. ex., medicamento) seja removido ou a condição médica (p. ex., hipotireoidismo) seja corrigida. No entanto, a apresentação aguda é indistinguível da psicose pós-parto primária, constituindo uma emergência psiquiátrica devido ao alto risco de suicídio e infanticídio. Estudos indicam que, em episódios psicóticos pós-parto não tratados adequadamente, 5% das pacientes cometem suicídio e 4% cometem infanticídio.

Etiopatogenia e neurobiologia

A etiopatogenia da psicose pós-parto é multifatorial, envolvendo uma complexa interação entre vulnerabilidade genética, mudanças neuroendócrinas abruptas no puerpério e fatores psicossociais de estresse. Para a forma induzida por substância ou condição médica, o modelo etiológico central é o efeito direto de um agente etiológico específico sobre o sistema nervoso central (SNC).

Fatores Neuroendócrinos e Condições Médicas:
O período pós-parto é marcado por flutuações dramáticas nos níveis de hormônios esteroides (estrogênio, progesterona, cortisol) e tireoidianos. Mulheres com predisposição a disfunções tireoidianas podem desenvolver hipotireoidismo pós-parto, condição que pode se apresentar com sintomas psiquiátricos proeminentes, incluindo depressão, lentidão psicomotora, prejuízo cognitivo e, em casos graves, psicose (mixedematosa). A síndrome de Cushing, seja endógena ou iatrogênica (por uso de corticosteroides), é outra condição médica geral citada no compêndio que pode induzir sintomas psicóticos devido à hipercortisolemia. Infecções sistêmicas, toxemia (pré-eclâmpsia/eclâmpsia) e neoplasmas (p. ex., tumores cerebrais) também são causas orgânicas que devem ser investigadas, pois podem se manifestar com alterações comportamentais e psicóticas no puerpério.

Substâncias e Medicamentos:
A exposição a certas substâncias durante a gravidez ou no pós-parto pode desencadear psicose. O compêndio especifica analgésicos como a pentazocina (um agonista-antagonista opioide) e fármacos anti-hipertensivos. Outras substâncias associadas a psicose induzida incluem corticosteroides, anticolinérgicos, levodopa, e drogas de abuso como cocaína, anfetaminas e fenciclidina (PCP). O mecanismo geral envolve a perturbação dos sistemas de neurotransmissão, particularmente dopaminérgico, glutamatérgico e serotoninérgico.

Sistemas de Neurotransmissão:

• Dopamina: A hipótese dopaminérgica da psicose é central. Substâncias psicoestimulantes (anfetaminas, cocaína) que aumentam a liberação de dopamina ou bloqueiam sua recaptação podem induzir sintomas psicóticos. Condições como hipotireoidismo podem alterar a sensibilidade dos receptores dopaminérgicos.
• Serotonina: Alterações no sistema serotoninérgico estão ligadas tanto à depressão quanto à psicose. A síndrome serotoninérgica, por exemplo, pode incluir agitação, confusão e alucinações.
• Glutamato: O sistema glutamatérgico, particularmente através dos receptores NMDA, está implicado na fisiopatologia da psicose. Bloqueadores não competitivos desses receptores, como a fenciclidina (PCP), produzem um quadro que mimetiza a esquizofrenia.
• GABA: Flutuações nos neuroesteroides no pós-parto afetam o sistema GABAérgico, o que pode contribuir para a instabilidade do humor e a vulnerabilidade à psicose.

Achados de Neuroimagem e Genética:
Para a forma induzida, não há um padrão específico de neuroimagem. Achados seriam aqueles relacionados à condição médica de base (p. ex., atrofia cerebral na síndrome de Cushing, alterações na perfusão no hipotireoidismo). A genética tem um papel menos direto na forma induzida em comparação com a forma primária, onde a carga genética para transtornos do humor é um fator de risco preponderante.

Quadro clínico

O quadro clínico da psicose pós-parto induzida é agudo e polimorfo, muitas vezes se sobrepondo completamente à apresentação da forma primária. O início pode ser súbito, dentro de dias após o parto.

Sintomas Cardinais e Domínios:

• Alterações do Humor: Labilidade emocional extrema é uma característica marcante. A paciente pode oscilar rapidamente entre euforia/agitação e depressão profunda/retraimento. A depressão com ansiedade intensa é comum.
• Sintomas Psicóticos:
  • Delírios: São frequentemente de conteúdo persecutório, de referência, niilista ou, de forma mais específica e perigosa, relacionados ao bebê. A mãe pode acreditar que o bebê está possuído, é o anticristo, está morto ou que ela mesma é uma mãe inadequada e perigosa.
  • Alucinações: Podem ser auditivas (vozes ordenando que machuque a si mesma ou ao bebê) ou menos comumente visuais.
• Alterações Cognitivas: Confusão mental, desorientação temporo-espacial leve, prejuízo na concentração e na memória de curto prazo. Este aspecto pode ser particularmente proeminente em condições como delirium pós-parto ou encefalopatias metabólicas.
• Alterações Comportamentais:
  • Agitação ou Retardo Psicomotor: A paciente pode estar hiperativa, inquieta, incapaz de descansar, ou, em contraste, extremamente lenta e apática.
  • Comportamento Bizarro ou Desorganizado: Pode negligenciar o autocuidado e os cuidados com o bebê de forma incompreensível.
  • Ideação e Comportamento de Dano: A ideação suicida e infanticida é o aspecto mais grave e requer avaliação imediata e constante. A paciente pode expressar medo de seus próprios pensamentos ou pode estar convencida de que matar o bebê é um ato de amor (para salvá-lo de um destino pior).
• Sintomas Somáticos: Dependem da causa subjacente. No hipotireoidismo: fadiga, intolerância ao frio, constipação, pele seca. Na síndrome de Cushing: ganho de peso central, face arredondada (face de lua), estrias.

Especificadores e Variantes:
A apresentação pode mimetizar um episódio maníaco (com agitação, grandiosidade, fuga de ideias), um episódio depressivo grave com características psicóticas, ou um estado misto. A forma induzida por certas substâncias (p. ex., PCP) pode se assemelhar à excitação catatônica. O compêndio descreve que pacientes podem mudar rapidamente de um estado de excitação hipercinética para um estado acinético.

Avaliação e diagnóstico

A avaliação de uma mulher com suspeita de psicose pós-parto é uma emergência médica e psiquiátrica. O objetivo principal é estabilizar a paciente, garantir a segurança dela e do bebê, e estabelecer um diagnóstico etiológico preciso.

1. Entrevista Clínica e Anamnese:

• História da Doença Atual: Cronologia detalhada dos sintomas desde o parto. Conteúdo preciso dos pensamentos delirantes e alucinatórios, com foco na presença de ideação homicida (contra o bebê) ou suicida.
• História Psiquiátrica Pregressa e Familiar: Investigar história pessoal de transtorno bipolar, depressão maior, psicose ou episódios anteriores no pós-parto. História familiar de transtornos do humor ou psicóticos é um forte indicador de etiologia primária.
• História Médica, Obstétrica e Medicamentosa:
  • Condições médicas preexistentes (tireoidopatias, doenças autoimunes).
  • Detalhes da gestação e parto (complicações, perda sanguínea, infecções).
  • Lista exaustiva de todos os medicamentos usados durante a gravidez e no pós-parto, incluindo analgésicos (opioides como pentazocina), anti-hipertensivos, corticosteroides, antieméticos e fitoterápicos.
  • Uso de substâncias psicoativas (álcool, tabaco, drogas ilícitas).

2. Exame do Estado Mental:

• Aparência e Comportamento: Nível de agitação ou retardo, cuidado pessoal, contato visual, relação com o bebê (se presente).
• Humor e Afeto: Labilidade, depressão, euforia, incongruência afetiva.
• Pensamento: Curso (acelerado, lentificado), forma (desorganizada) e conteúdo (delírios, ideias de referência, obsessões).
• Percepção: Presença de alucinações em qualquer modalidade.
• Cognição: Nível de consciência (crucial para diferenciar de delirium), orientação, atenção, memória. Um nível flutuante de consciência sugere fortemente delirium de causa orgânica.
• Insight e Julgamento: Geralmente prejudicados. Avaliação explícita do risco: "Você já pensou em machucar a si mesma ou ao seu bebê?".

3. Exames Complementares (Indicados para Exclusão de Causas Orgânicas):

• Laboratoriais Básicos: Hemograma completo, eletrólitos, função renal e hepática, glicemia, cálcio, magnésio.
• Triagem Endócrina: TSH, T4 livre (para hipotireoidismo), cortisol (se indicado para síndrome de Cushing).
• Triagem Toxicológica: Urina e/ou sangue para opioides, benzodiazepínicos, cocaína, anfetaminas, canabinoides.
• Marcadores Inflamatórios/Infecciosos: PCR, VHS, sorologias se houver suspeita de infecção (p. ex., encefalite).
• Neuroimagem: Ressonância Magnética de Encéfalo é preferível à TC para excluir neoplasmas, hemorragias, trombose venosa cerebral (risco aumentado no puerpério) ou encefalite.
• Líquido Cefalorraquidiano: Punção lombar se houver suspeita de infecção ou inflamação do SNC.

4. Diagnóstico Diferencial Estruturado (Tabela):

Condição	Características Distintivas	Achados Chave para Diferenciação
Transtorno Bipolar (Ep. Maníaco/Misto) com Início Pós-Parto	História pessoal/familiar de transtorno bipolar. Humor elevado/irritável, grandiosidade, aumento de energia.	Sem causa médica ou substancial identificada. Resposta típica a estabilizadores de humor.
Transtorno Depressivo Maior com Características Psicóticas	Humor deprimido predominante, anedonia. Delírios/aluci. geralmente congruentes com o humor.	Exclusão de causas orgânicas. História de depressão.
Delirium Pós-Parto	Nível de consciência flutuante, desorientação, atenção prejudicada. Início agudo.	Associado a infecção, desidratação, distúrbios metabólicos, medicação. EEG pode mostrar lentificação difusa.
Esquizofrenia de Início Tardio	Sintomas negativos proeminentes, curso mais crônico.	Menos associação com labilidade afetiva dramática. História pregressa pode estar ausente.
Psicose Induzida por Substância (ex: Pentazocina)	Relação temporal clara com ingestão da substância.	Positividade no toxicológico. Sintomas podem incluir sedação excessiva ou alterações pupilares.
Psicose Devida a Condição Médica (ex: Hipotireoidismo)	Sintomas somáticos da condição de base (fadiga, constipação, intolerância ao frio).	TSH elevado, T4 livre baixo. Correção do hipotireoidismo resolve a psicose.
"Baby Blues"	Labirintividade, choro fácil, ansiedade leve. Sem sintomas psicóticos.	Início nos primeiros dias pós-parto, resolução espontânea em até 2 semanas.

5. Armadilhas Diagnósticas e Comorbidades:

• Armadilha Principal: Atribuir os sintomas precipitadamente a um transtorno psiquiátrico primário sem realizar uma investigação orgânica completa.
• Comorbidade: É possível que uma condição médica (p. ex., hipotireoidismo leve) descompense uma vulnerabilidade psiquiátrica preexistente. O tratamento deve ser dirigido a ambas as frentes.

Tratamento farmacológico

O tratamento é uma emergência e frequentemente requer hospitalização, preferencialmente em uma unidade mãe-bebê quando disponível, para garantir segurança e preservar o vínculo.

1. Estabilização Aguda e Segurança: A prioridade é conter a agitação, a desorganização e o risco. Em ambiente hospitalar, pode ser necessário o uso de medicação parenteral (IM/IV).

• Antipsicóticos Atípicos (de 2ª geração): São a primeira linha para o controle dos sintomas psicóticos e da agitação.
  • Olanzapina: Eficaz, sedante. Dose inicial: 5-10 mg/dia. Monitorar ganho de peso, metabolismo.
  • Risperidona: Dose inicial: 0.5-1 mg BID. Pode causar hiperprolactinemia.
  • Quetiapina: Muito sedante, útil para insônia. Dose inicial: 25-50 mg, titulável rapidamente.
  • Aripiprazol: Menor sedação e ganho de peso. Dose inicial: 5-10 mg/dia.
• Antipsicóticos Típicos (de 1ª geração): Podem ser usados se houver familiaridade, mas com maior risco de efeitos extrapiramidais.
  • Haloperidol: Útil para agitação aguda (2-5 mg IM). Sempre associar uma medicação anticolinérgica (p. ex., biperideno) se usado de forma prolongada.

2. Tratamento da Condição de Base (Fundamental na Forma Induzida):

• Hipotireoidismo: Reposição com levotiroxina. A melhora dos sintomas psiquiátricos pode levar semanas após a normalização dos níveis hormonais.
• Suspensão do Agente Causador: Retirada imediata do medicamento suspeito (ex: pentazocina, anti-hipertensivo específico) sob supervisão médica.

3. Tratamento do Transtorno do Humor Subjacente (se aplicável):
Conforme o compêndio, a psicose pós-parto está intimamente ligada a transtornos do humor. Portanto, mesmo nos casos induzidos, pode ser necessário:

• Estabilizadores do Humor:
  • Lítio: Altamente eficaz para profilaxia e tratamento da mania pós-parto. Atenção: Requer monitoramento sérico estreito (0.6-1.2 mEq/L). É contraindicado durante a amamentação devido ao alto risco de toxicidade no lactente (RENAME, ANVISA). Na gestação, uso requer cautela (risco de anomalia de Ebstein).
  • Valproato de Sódio/Ácido Valproico: Alternativa eficaz, mas teratogênico e geralmente contraindicado em mulheres em idade fértil sem anticoncepção rigorosa. Também não é recomendado na amamentação.
  • Carbamazepina: Outra opção, com perfil semelhante ao valproato quanto a riscos.
• Antidepressivos: Podem ser adicionados se houver um componente depressivo dominante, após o controle da psicose com antipsicótico. ISRSs (sertralina, escitalopram) são preferidos. A decisão de usar durante a amamentação deve ser individualizada, pesando riscos e benefícios.

4. Considerações Especiais no Puerpério e Lactação:

• Amamentação: É um fator crítico no planejamento terapêutico. Nenhum medicamento é completamente seguro. A decisão deve ser compartilhada com a paciente e família.
  • Princípio: Usar a medicação mais eficaz com o menor perfil de risco conhecido para o lactente, na dose efetiva mínima, preferindo monoterapia.
  • Antipsicóticos: Olanzapina, quetiapina e aripiprazol têm dados relativamente mais favoráveis na lactação (baixas concentrações no leite). Monitorar o bebê para sedação.
  • Lítio e Clozapina são CONTRAINDICADOS durante a amamentação.
  • Consultar bases como o LactMed (NIH) e diretrizes da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP).
• Contexto Brasileiro (RENAME/SUS): A maioria dos antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina) e o lítio estão disponíveis no Componente Especializado da Assistência Farmacêutica do SUS. A sertralina está na lista básica (RENAME). O acesso a unidades mãe-bebê é limitado e concentrado em grandes centros.

Tratamento não farmacológico

1. Psicoterapias:

• Psicoeducação: Fundamental para a paciente e sua família. Explicar a natureza da doença, o plano de tratamento, os riscos e a importância da adesão. Normalizar que se trata de uma condição médica tratável.
• Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) para Psicose: Pode ser útil na fase de recuperação para ajudar a paciente a lidar com crenças delirantes residuais, estigma e medo de recaída.
• Terapia Interpessoal (TIP): Foca nas transições de papel, no luto pela perda da "gravidez ideal" e nas dificuldades na nova relação mãe-bebê.

2. Intervenções Psicossociais e Suporte:

• Hospitalização em Unidade Mãe-Bebê (Quando Disponível): É o padrão-ouro, permitindo tratamento intensivo enquanto preserva o vínculo e capacita a mãe nos cuidados infantis sob supervisão.
• Suporte Familiar Intensivo: Incluir o parceiro/a e familiares no processo. Orientar sobre sinais de alerta, necessidade de supervisão contínua da mãe com o bebê inicialmente, e apoio prático (cuidados domésticos, com outros filhos).
• Reabilitação Psiquiátrica: Na fase de convalescença, pode ser necessário apoio para retomar funções maternas, sociais e ocupacionais.

3. Procedimentos:

• Eletroconvulsoterapia (ECT): É um tratamento altamente eficaz e de ação rápida para a psicose pós-parto grave, especialmente com risco vital iminente, catatonia ou resposta inadequada à medicação. Pode ser a primeira linha em situações extremas. Permite o uso de menos medicamentos durante a lactação. Requer anestesia geral e é realizado em ambiente hospitalar.

Manejo clínico prático

• Primeiro Contato/Avaliação Inicial: É uma emergência. Avaliar risco (suicídio/infanticídio) imediatamente. Se alto risco, hospitalização involuntária pode ser necessária. Iniciar investigação orgânica básica (TSH, toxicológico) no pronto-socorro.
• Início do Tratamento: Não aguardar todos os exames para iniciar tratamento sintomático se o quadro for grave. Iniciar antipsicótico e/ou estabilizador de humor conforme a apresentação clínica, mesmo enquanto se investiga causas induzidas.
• Monitoramento: Na fase aguda, monitoramento diário do estado mental e do risco. Monitorar efeitos adversos da medicação (sedação, rigidez, ganho de peso). Ajustar doses conforme resposta.
• Critérios de Remissão: Desaparecimento dos sintomas psicóticos e de ideação de dano, recuperação do funcionamento cognitivo, capacidade de cuidar de si mesma e, progressivamente, do bebê. A estabilização do humor é crucial.
• Manejo da Resistência: Se não houver resposta em 2-4 semanas com dose adequada, revisitar diagnóstico (causa orgânica negligenciada?), considerar troca de antipsicótico, adição de lítio (se não for causa induzida) ou ECT.
• Alta e Seguimento: A alta só deve ser considerada quando o risco for minimizado e houver uma rede de suporte familiar sólida e orientada. O seguimento deve ser semanal inicialmente, depois quinzenal. Enfatizar a profilaxia para gestações futuras: mulheres com história de PPP têm 30-50% de risco de recorrência em cada parto subsequente. Deve-se planejar uma gestação com psiquiatra e obstetra, considerando a manutenção ou reintrodução profilática de medicamentos estáveis no pós-parto imediato.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

A paciente vivencia um terror profundo. Ela pode estar aterrorizada por seus próprios pensamentos, confusa, desconectada da realidade e cheia de culpa por não sentir a "felicidade esperada" da maternidade. A queixa pode ser de insônia extrema, medo incontrolável, ou a sensação de que "algo está muito errado" com ela ou com o bebê.

Psicoeducação Efetiva:

• Para a Paciente: "A senhora está com uma condição médica grave chamada psicose pós-parto. Não é sua culpa. É causada por uma combinação de mudanças bruscas no corpo após o parto e, possivelmente, uma vulnerabilidade prévia. É tratável. As vozes/pensamentos assustadores são sintomas da doença, não reflexo de quem a senhora é como mãe."
• Para a Família: "Ela não está fingindo nem é ‘fraca’. Ela está doente e precisa de tratamento médico, assim como precisaria para uma infecção grave. O maior risco é ela ou o bebê se machucarem, mesmo que ela não queira. Ela precisa de supervisão constante até melhorar. Vocês são parte crucial do tratamento."

Impacto Funcional: A capacidade de cuidar do bebê está severamente comprometida. Pode haver ruptura do vínculo inicial. A paciente pode ter que interromper atividades profissionais e sociais. O estigma é enorme.

Adesão ao Tratamento: Barreiras incluem medo de medicação durante a amamentação, negação da doença, efeitos adversos das drogas e estigma. Estratégias: comunicação clara sobre riscos/benefícios da medicação vs. doença, envolvimento da família no apoio, escolha de medicamentos com melhor perfil de efeitos colaterais.

Perguntas frequentes

1. Isso é culpa da mãe ou é "frescura"?
Absolutamente não. É uma condição médica grave, com base biológica, desencadeada pelas dramáticas alterações hormonais e físicas do pós-parto. Não tem relação com força de caráter ou desejo de ser mãe.

2. A mãe vai machucar o bebê?
O risco existe e é real, por isso a necessidade de tratamento emergencial e supervisão. Os pensamentos de machucar o bebê são sintomas da psicose, não desejos conscientes da mãe. Com tratamento adequado, esse risco é gerenciado e eliminado.

3. Ela pode amamentar tomando remédios fortes?
É uma decisão complexa. Alguns medicamentos passam pouco para o leite e são considerados compatíveis com cautela. Outros, como lítio e clozapina, são contraindicados. O psiquiatra deve pesar o risco de a doença não tratada para a mãe e o bebê (desde negligência até infanticídio) contra o pequeno risco de efeitos da medicação via leite. Às vezes, suspender a amamentação para tratar a mãe com a medicação mais eficaz é a opção mais segura.

4. Isso vai acontecer de novo em uma próxima gravidez?
Sim, o risco de recorrência é muito alto, entre 30% e 50% em cada nova gestação. Por isso, mulheres com história de psicose pós-parto devem ter um planejamento reprodutivo com seu psiquiatra. Muitas vezes, indica-se a reintrodução profilática de um estabilizador de humor (como lítio) imediatamente após o parto, ou mesmo no final da gestação, para prevenir um novo episódio.

5. Qual a diferença disso para a "depressão pós-parto" e o "baby blues"?

• Baby Blues: Sintomas leves (labilidade, choro) nos primeiros dias, sem psicose ou ideação de dano, melhora espontânea em 2 semanas.
• Depressão Pós-Parto: Humor deprimido, anedonia, ansiedade, que pode ser grave, mas sem delírios ou alucinações claras. Pode ter ideação suicida, mas não tipicamente infanticida.
• Psicose Pós-Parto: Inclui sintomas psicóticos (delírios, alucinações) e é uma emergência psiquiátrica.

6. O pai também pode desenvolver algo similar?
Sim, embora muito mais raro e sem o componente hormonal. Pode ocorrer uma síndrome de ajuste paterna, com sintomas depressivos ou ansiosos significativos, desencadeados pelo estresse e mudanças de vida. Psicose é extremamente incomum.

Referências

• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. (Fonte primária para as citações sobre psicose pós-parto e diagnóstico diferencial orgânico).
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – Texto Revisado (DSM-5-TR). 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – 11ª edição (CID-11). Genebra: OMS, 2022.
• Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Diretrizes para o tratamento da depressão pós-parto e outras condições no perído perinatal. (Consulte as diretrizes mais recentes da ABP).
• Ministério da Saúde do Brasil. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 2022.
• Hale, T.W.; Rowe, H.E. Medications and Mothers’ Milk. 19ª ed. New York: Springer Publishing Company, 2021.
• Jones, I., Chandra, P. S., Dazzan, P., & Howard, L. M. (2014). Bipolar disorder, affective psychosis, and schizophrenia in pregnancy and the post-partum period. The Lancet, 384(9956), 1789-1799.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.