MCT: preparo anestésico, infraestrutura e riscos auditivos

Definição e epidemiologia

A Magnetoconvulsoterapia (MCT) é um procedimento de neuromodulação, ainda em fase de investigação clínica, que induz uma convulsão generalizada de forma controlada por meio da aplicação de um campo magnético de alta intensidade gerado por um aparelho modificado de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT). Diferente da EMT repetitiva convencional, que é não convulsivante, a MCT utiliza parâmetros de estimulação capazes de superar o limiar convulsivo do córtex cerebral. O objetivo terapêutico é semelhante ao da Eletroconvulsoterapia (ECT): produzir uma crise epiléptica generalizada com fins terapêuticos em condições psiquiátricas graves. Contudo, a MCT busca um maior controle sobre os focos iniciais e os padrões de disseminação da atividade convulsiva no cérebro, potencialmente reduzindo efeitos colaterais cognitivos.

A MCT não possui aprovação regulatória para uso clínico de rotina por agências como a FDA (Food and Drug Administration) dos EUA ou a ANVISA no Brasil. Encontra-se em estágio de ensaios clínicos, sendo considerada uma modalidade experimental. Portanto, não está posicionada em algoritmos de tratamento formais e seu uso está restrito a protocolos de pesquisa. A premissa é de que, se demonstrar eficácia comparável à ECT com um perfil de efeitos colaterais mais favorável (especialmente cognitivos), poderá no futuro desempenhar um papel importante como opção antes do encaminhamento para ECT.

Dados epidemiológicos sobre a prevalência de seu uso são inexistentes, uma vez que não é um tratamento estabelecido. Os estudos iniciais focam em populações específicas, geralmente pacientes com transtorno depressivo maior grave, resistente a tratamentos farmacológicos e psicoterápicos, que seriam candidatos potenciais à ECT. Não há dados brasileiros sobre sua aplicação fora do contexto de pesquisa acadêmica.

O curso clínico esperado para um paciente submetido a um protocolo de MCT em pesquisa envolve uma série de sessões, realizadas sob anestesia geral, com frequência variável (geralmente 2 a 3 vezes por semana), em ambiente hospitalar com infraestrutura semelhante à da ECT. O fator de risco primário para indicação em pesquisa é a condição de refratariedade terapêutica em transtornos psiquiátricos graves.

Etiopatogenia e neurobiologia

O mecanismo de ação terapêutico da MCT, assim como o da ECT, não é totalmente compreendido. Postula-se que a indução da convulsão generalizada seja o evento central responsável pelos efeitos clínicos, ativando uma cascata de processos neurobiológicos complexos. A hipótese principal é que a convulsão induzida promove alterações neuroplásticas, modulando sistemas de neurotransmissores, a neurogênese, a conectividade neuronal e a expressão gênica em regiões cerebrais envolvidas na regulação do humor e da cognição.

A vantagem investigativa da MCT reside em sua capacidade focal. Enquanto a ECT aplica um estímulo elétrico difuso através de eletrodos no couro cabeludo, a MCT utiliza um campo magnético que pode ser direcionado com maior precisão para regiões corticais específicas. O campo magnético gerado pela bobina atravessa o crânio sem resistência significativa e induz um campo elétrico secundário e focal no tecido cerebral subjacente. Essa focalização permite estudar os mecanismos da convulsoterapia de forma mais refinada, investigando, por exemplo, se convulsões iniciadas em diferentes regiões cerebrais (como o córtex pré-frontal dorsolateral versus o córtex motor) produzem perfis de eficácia e efeitos colaterais distintos.

Os sistemas de neurotransmissão envolvidos na resposta à MCT presumivelmente sobrepõem-se aos da ECT, incluindo modulações nos sistemas serotoninérgico, noradrenérgico, dopaminérgico e GABAérgico. Há também evidências de que a ECT (e por extensão, potencialmente a MCT) afeta o sistema glutamatérgico e promove a liberação de fatores neurotróficos, como o BDNF (Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro), que está associado à plasticidade sináptica e à resiliência neuronal.

Achados de neuroimagem em estudos com ECT mostram alterações na conectividade funcional de redes cerebrais, como a rede de modo padrão (envolvida na autorreflexão) e a rede salience (envolvida na detecção de estímulos relevantes), além de possíveis aumentos no volume de estruturas como o hipocampo. A MCT, por sua focalidade, pode permitir mapear com maior precisão as alterações neurais específicas decorrentes da convulsão iniciada em um local determinado.

Quadro clínico

A MCT não é um transtorno ou síndrome, mas uma intervenção terapêutica. Portanto, o "quadro clínico" refere-se às condições para as quais ela está sendo investigada como tratamento. O alvo principal dos estudos iniciais é o Transtorno Depressivo Maior (TDM) grave, com características psicóticas ou sem resposta a múltiplas intervenções (resistente ao tratamento).

Os critérios diagnósticos para essas condições seguem os manuais DSM-5-TR e CID-11. Para o TDM grave, o DSM-5-TR exige a presença de pelo menos cinco de nove sintomas (humor deprimido ou anedonia são obrigatórios), com duração mínima de duas semanas, causando sofrimento ou prejuízo significativo. O especificador "com características psicóticas" indica a presença de delírios e/ou alucinações congruentes ou incongruentes com o humor. A CID-11 possui categorias equivalentes (6A70 para episódio depressivo, com especificadores de gravidade e presença de sintomas psicóticos).

A refratariedade ao tratamento é geralmente definida como a não resposta a pelo menos dois antidepressivos de classes diferentes, em dose e tempo adequados. Pacientes candidatos a MCT em pesquisa tipicamente apresentam um quadro grave, com prejuízo funcional acentuado, risco suicida, sintomas psicóticos ou catatônicos, e para os quais a ECT seria a próxima opção lógica.

Outras condições potencialmente investigáveis com MCT no futuro incluem a esquizofrenia catatônica ou com sintomas afetivos proeminentes, e o transtorno bipolar em fase depressiva grave. No entanto, os dados atuais são insuficientes para estabelecer indicações.

Avaliação e diagnóstico

A avaliação para um paciente considerado para um protocolo de pesquisa com MCT é rigorosa e multifacetada, espelhando e muitas vezes excedendo o preparo para a ECT, dada sua natureza experimental.

Entrevista Clínica e Anamnese: Deve-se obter uma história psiquiátrica completa, com foco na cronologia do transtorno atual, tratamentos prévios (farmacológicos, psicoterápicos, ECT), resposta e efeitos adversos. Uma história médica detalhada é crucial para avaliar riscos anestésicos e relacionados à convulsão. Deve-se investigar antecedentes de epilepsia, acidente vascular cerebral, traumatismo craniano, doenças cardiovasculares e condições neurológicas.

Exame do Estado Mental: Documenta a gravidade dos sintomas depressivos, psicóticos ou catatônicos. Avalia-se orientação, atenção, memória, pensamento (presença de delírios), percepção (alucinações), humor, afeto e julgamento. Uma avaliação cognitiva basal é fundamental para monitorar possíveis efeitos do tratamento.

Exames Complementares: A avaliação pré-tratamento é extensa, visando a segurança:

• Laboratoriais: Hemograma completo, bioquímica sanguínea (eletrólitos, função renal e hepática), exames de urina.
• Cardiológicos: Eletrocardiograma (ECG) para avaliar arritmias ou isquemia.
• Imagem: Raio-X de tórax. Tomografia computadorizada (TC) ou Ressonância Magnética (RM) de crânio são mandatórias para excluir lesões estruturais (tumores, malformações vasculares) que contraindicariam o procedimento e para planejamento da colocação da bobina.
• Dentário: Exame odontológico, especialmente em idosos ou com cuidados dentários inadequados, para avaliar risco de danos à dentição durante a convulsão.
• Raio-X da coluna: Indicado se houver suspeita de transtorno da coluna vertebral, devido ao risco teórico de fratura por contrações musculares intensas (embora o uso de relaxante muscular minimize esse risco).

Diagnóstico Diferencial: A avaliação deve garantir que o diagnóstico psiquiátrico primário está correto, diferenciando, por exemplo, TDM de transtorno bipolar depressivo, esquizofrenia, demência com sintomas depressivos ou condições médicas gerais que mimetizam depressão (hipotireoidismo, deficiências vitamínicas, neoplasias).

Armadilhas Diagnósticas e Comorbidades: A principal armadilha seria incluir um paciente em pesquisa cuja condição não seja verdadeiramente refratária (por exemplo, por dose ou tempo de tratamento inadequados). Comorbidades clínicas não controladas (hipertensão grave, arritmias cardíacas instáveis, insuficiência respiratória) aumentam significativamente o risco anestésico e podem ser critérios de exclusão.

Tratamento farmacológico

A MCT é investigada como uma intervenção não farmacológica para condições resistentes a tratamentos farmacológicos. Portanto, não existe um "tratamento farmacológico" para a MCT em si. A questão relevante é o manejo da medicação psiquiátrica de base do paciente que entrará em um protocolo de pesquisa.

Em estudos com ECT, é prática comum realizar ajustes na farmacoterapia para otimizar a segurança e a eficácia. Esses princípios provavelmente se aplicam à MCT:

• Benzodiazepínicos e Anticonvulsivantes: Podem elevar o limiar convulsivo, dificultando a indução de uma crise adequada. Sua redução ou suspensão temporária antes da série de MCT é frequentemente necessária, mas deve ser feita com cautela para evitar abstinência ou recaída.
• Lítio: Associado a maior risco de confusão mental pós-ictal e prolongamento da convulsão na ECT. Geralmente é suspenso ou seus níveis séricos são mantidos na faixa mais baixa do terapêutico.
• Antidepressivos e Antipsicóticos: A maioria pode ser mantida. Alguns, como a clozapina, requerem monitoramento especial devido ao risco de interações e efeitos colaterais como a síndrome maligna dos neurolépticos.
• Medicações Anticolinérgicas: Podem ser utilizadas como pré-medicação (ex.: atropina ou glicopirrolato) para reduzir secreções e prevenir bradicardia induzida pelo estímulo, conforme discutido na seção de preparo anestésico.

A decisão sobre a farmacoterapia concomitante em um protocolo de MCT é definida pelo protocolo de pesquisa específico e requer coordenação estreita entre o psiquiatra pesquisador, o anestesiologista e a equipe clínica.

Tratamento não farmacológico

A MCT é, por definição, um tratamento não farmacológico baseado em neuromodulação. Dentro do espectro das técnicas de estimulação cerebral, sua posição é distinta:

1. Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva (EMTr): Técnica não convulsivante, realizada com o paciente acordado, sem necessidade de anestesia. É um procedimento ambulatorial de cerca de 40 minutos, administrado diariamente por 4 a 6 semanas. Seu perfil de efeitos colaterais é seguro, sendo o mais comum dor ou desconforto no couro cabeludo. Está aprovada para depressão resistente e outras condições. A MCT utiliza um aparelho modificado de EMT, capaz de administrar uma descarga magnética muito mais elevada para atingir o limiar convulsivo.

2. Eletroconvulsoterapia (ECT): O padrão-ouro em tratamentos convulsivos. Utiliza estímulo elétrico para induzir uma convulsão generalizada. Requer anestesia geral, relaxante muscular e a infraestrutura de um centro cirúrgico ou sala de procedimentos. É altamente eficaz para depressão grave, catatonia e outras condições. Está associada a efeitos colaterais cognitivos, especialmente amnésia retrógrada e anterógrada.

3. Magnetoconvulsoterapia (MCT): Tratamento convulsivo experimental que substitui o estímulo elétrico da ECT por um estímulo magnético focal. Compartilha com a ECT a necessidade de anestesia geral e relaxante muscular. A premissa é combinar a alta eficácia da convulsoterapia com um perfil cognitivo potencialmente mais favorável, devido à focalização do estímulo inicial. Não está aprovada para uso clínico de rotina.

Outras intervenções não farmacológicas, como psicoterapias (Terapia Cognitivo-Comportamental, Ativação Comportamental) e intervenções psicossociais, são componentes essenciais do tratamento integral do paciente com transtorno grave e devem ser consideradas antes, durante (quando possível) e após uma série de MCT, como parte de um plano de reabilitação psiquiátrica.

Manejo clínico prático

O manejo prático da MCT está atualmente confinado ao contexto de pesquisa clínica. Para um psiquiatra no Brasil, as implicações práticas são:

Tomada de Decisão: Um paciente com depressão grave e refratária, candidato a ECT, poderia ser informado sobre a existência de estudos clínicos com MCT, caso estejam recrutando em centros acadêmicos (como universidades com departamentos de psiquiatria de ponta). A decisão de participar envolve um processo rigoroso de consentimento informado, discutindo detalhadamente a natureza experimental do tratamento, seus riscos potenciais (semelhantes e distintos da ECT), benefícios incertos e alternativas estabelecidas (como a própria ECT).

Infraestrutura Necessária: A realização da MCT exige uma infraestrutura complexa e multidisciplinar, semelhante à da ECT:

• Local: Sala de procedimentos ou centro cirúrgico com equipamentos de ressuscitação e suporte vital avançado.
• Equipe: Psiquiatra pesquisador/operador, anestesiologista, enfermeiro anestesista, enfermeiro de sala, auxiliar de enfermagem. Todos devem usar protetores auriculares devido ao ruído intenso da bobina.
• Equipamento: Aparelho de MCT (modificado de EMT de alta potência), monitor multiparamétrico (ECG, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva, capnografia), equipamento de anestesia, carrinho de emergência com desfibrilador e medicamentos de ressuscitação.
• Proteção Auditiva: Fornecimento de protetores auriculares de alta qualidade (como abafadores de ruído) para o paciente (após a indução anestésica) e para todos os membros da equipe na sala. Este é um requisito de segurança específico e obrigatório para a MCT.

Monitoramento: Durante o estudo, a resposta terapêutica é monitorada com escalas validadas (ex.: Escala de Depressão de Hamilton – HAM-D, Escala de Depressão de Montgomery-Asberg – MADRS). A função cognitiva é avaliada seriadamente com baterias neuropsicológicas para detectar qualquer efeito adverso, especialmente na memória. Os parâmetros da convulsão (duração, qualidade eletroencefalográfica) são registrados.

Contexto Brasileiro: Atualmente, não há oferta de MCT no Sistema Único de Saúde (SUS) ou na rede privada brasileira fora de protocolos de pesquisa acadêmicos. O acesso à ECT, embora também limitado, é uma realidade em alguns centros universitários e hospitais psiquiátricos de referência. A RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) não cobre procedimentos de neuromodulação. A Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e o Conselho Federal de Medicina (CFM) emitem diretrizes para a ECT, mas não para a MCT.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Para um paciente e sua família, a proposta de participar de um estudo com MCT é complexa e pode gerar apreensão, medo e esperança.

Vivência do Paciente: O paciente candidato geralmente está em sofrimento profundo, com sentimento de desesperança após múltiplas falhas terapêuticas. A perspectiva de um tratamento "novo" pode ser vista como uma última chance. No entanto, o fato de ser experimental e envolver indução de convulsão sob anestesia gera medos similares aos associados à ECT: medo da anestesia, de "danos ao cérebro", de perda de memória e de dor. O ruído da bobina, embora o paciente esteja anestesiado durante o estímulo, é um aspecto peculiar que deve ser comunicado.

Psicoeducação: A comunicação clínica deve ser extremamente clara, honesta e baseada em evidências disponíveis. É fundamental explicar:

1. Status Experimental: A MCT não é um tratamento aprovado; é uma investigação. O paciente pode receber o tratamento ativo ou, dependendo do desenho do estudo, ser alocado em um grupo controle (ex.: ECT real, placebo com anestesia).
2. Semelhanças com a ECT: O preparo, a necessidade de anestesia, relaxante muscular e o fato de induzir uma convulsão são idênticos. Isso permite usar o conhecimento mais consolidado sobre a ECT para explicar parte do processo.
3. Diferenças Fundamentais: O estímulo é magnético e focal, não elétrico e difuso. O objetivo teórico é ter menos efeitos na memória. O ruído intenso da bobina é uma característica única, mas mitigada pelo uso de proteção auditiva.
4. Riscos: Incluem os riscos inerentes à anestesia geral, à indução de convulsão (como cefaleia, mialgia, confusão pós-ictal) e o risco auditivo potencial, que é prevenido com o uso de protetores. Deve-se discutir também a possibilidade de não haver benefício.
5. Processo de Consentimento: Deve ser documentado minuciosamente, incluindo discussão sobre o transtorno, o curso natural sem tratamento, alternativas estabelecidas (incluindo a ECT) e o direito de se retirar do estudo a qualquer momento.

Impacto Funcional e Adesão: Participar de um estudo com MCT exige grande comprometimento do paciente e da família: deslocamentos frequentes ao centro de pesquisa, jejum pré-anestésico, acompanhante. Barreiras à adesão incluem medo, logística e eventos adversos. Estratégias para promover a adesão envolvem suporte contínuo da equipe, esclarecimento de dúvidas a qualquer momento e manejo proativo de efeitos colaterais.

Perguntas frequentes

1. A MCT é a mesma coisa que a Eletrochoque?
Não exatamente. Ambas são tratamentos convulsivos, ou seja, induzem uma crise epiléptica controlada com fins terapêuticos. A diferença está no modo de indução: a ECT usa eletricidade aplicada através de eletrodos no couro cabeludo, enquanto a MCT usa um campo magnético forte gerado por uma bobina. A MCT é considerada mais focal e está em fase de pesquisa, não sendo um tratamento de rotina como a ECT.

2. Por que é necessário usar anestesia e relaxante muscular na MCT?
Por dois motivos principais: 1) O estímulo magnético de alta intensidade pode ser desconfortável ou causar sensação de impacto na cabeça. A anestesia geral garante que o paciente não sinta dor ou ansiedade durante o procedimento. 2) A convulsão induzida causa contrações musculares generalizadas e violentas. O relaxante muscular (bloqueador neuromuscular) suprime essas contrações visíveis, prevenindo lesões ósseas, musculares e dentárias. O cérebro continua tendo a atividade convulsiva, que é monitorada pelo EEG.

3. Todo mundo na sala precisa usar protetor de ouvido? Por quê?
Sim. A bobina magnética da MCT produz um ruído de "clique" muito intenso e agudo durante a descarga, semelhante a um estalo forte próximo ao ouvido. Este ruído tem potencial para causar dano auditivo cumulativo com exposições repetidas. Portanto, é uma medida de segurança ocupacional e de proteção ao paciente que todos os profissionais presentes (psiquiatra, anestesiologista, enfermeiros) e o próprio paciente (que recebe os protetores após estar anestesiado) utilizem protetores auriculares adequados.

4. A MCT causa perda de memória como a ECT?
Estudos preliminares sugerem que a MCT pode resultar em menos amnésia retrógrada (esquecer eventos anteriores ao tratamento) e anterógrada (dificuldade de formar novas memórias) do que a ECT. Essa é uma das principais hipóteses que motivam sua investigação, devido à natureza mais focal do estímulo magnético. No entanto, esses resultados são iniciais e precisam ser confirmados em ensaios clínicos maiores e mais robustos. Algum grau de confusão ou dificuldade de memória nas horas seguintes ao procedimento é comum, como ocorre na ECT.

5. Quem pode se candidatar a um tratamento com MCT no Brasil?
Atualmente, apenas pacientes que se encaixem nos critérios específicos de protocolos de pesquisa clínica em andamento em instituições acadêmicas de ponta. Não é um tratamento disponível para escolha em consultórios ou clínicas. O caminho usual para um paciente com depressão grave e refratária no Brasil é a avaliação para ECT em centros que oferecem o procedimento.

6. Quais são os principais riscos da MCT?
Os riscos se dividem em três categorias: a) Riscos anestésicos: Reações aos medicamentos, problemas cardiovasculares ou respiratórios (raros, mas possíveis). b) Riscos da convulsão: Cefaleia, mialgia, náusea, confusão mental pós-ictal. Raramente, convulsão prolongada ou status epilepticus. c) Risco auditivo: Potencial para dano à audição se os protetores auriculares não forem usados corretamente. O risco geral é considerado semelhante ao da ECT quando realizada em ambiente adequado.

7. A MCT dói?
O paciente está sob anestesia geral profunda durante todo o procedimento ativo, portanto não sente dor. Após o procedimento, é comum sentir dor de cabeça leve a moderada e dores musculares (semelhante a uma forte atividade física), que geralmente são bem controladas com analgésicos comuns.

8. Quantas sessões de MCT são necessárias?
Isso é definido pelo protocolo de pesquisa. Em geral, espelha os esquemas da ECT: uma série inicial (ou "de índice") com sessões realizadas 2 a 3 vezes por semana, totalizando geralmente entre 6 a 12 sessões. Após a melhora, podem ser necessárias sessões de manutenção em intervalos maiores (semanal, quinzenal, mensal) para prevenir recaída, mas isso também é alvo de investigação para a MCT.

Referências

• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. (Principal fonte técnica para os trechos sobre MCT, ECT e EMT).
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. Texto Revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. Genebra: OMS, 2022.
• Conselho Federal de Medicina (CFM). Resolução CFM nº 2.057/2013 (que dispõe sobre a utilização da Eletroconvulsoterapia). Brasília, 2013.
• Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Diretrizes para o tratamento da depressão resistente. 2019. (Para contexto sobre o manejo da condição-alvo da MCT).

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.