Definição e epidemiologia
A Escala para Avaliação de Sintomas Positivos (SAPS) e a Escala para Avaliação de Sintomas Negativos (SANS) são instrumentos de avaliação psiquiátrica padronizados, concebidos para fornecer uma avaliação detalhada e quantificada dos sintomas positivos e negativos da esquizofrenia e de outros transtornos psicóticos. Elas podem ser utilizadas separadamente ou em conjunto. A SAPS avalia quatro domínios principais: alucinações, delírios, comportamento bizarro e transtorno do pensamento formal. A SANS avalia cinco domínios: embotamento afetivo, pobreza da fala (alogia), apatia (avolição), anedonia e desatenção. Estas escalas não são ferramentas diagnósticas, mas instrumentos de medida de gravidade de sintomas, posicionando-se como ferramentas auxiliares na avaliação nosológica e no monitoramento do curso clínico e da resposta terapêutica.
A epidemiologia do uso dessas escalas está intrinsicamente ligada à epidemiologia dos transtornos psicóticos que elas avaliam. A esquizofrenia, seu principal campo de aplicação, possui uma prevalência mundial estimada entre 0.3% e 0.7%, com incidência anual de aproximadamente 15 novos casos por 100.000 habitantes. No Brasil, dados epidemiológicos robustos são escassos, mas estudos regionais sugerem prevalências similares. A distribuição por sexo é relativamente equitativa, com alguns estudos indicando uma incidência slightly maior em homens e um curso potencialmente mais grave. A idade de início é tipicamente no final da adolescência ou início da adultez (18-25 anos para homens, 25-35 anos para mulheres). O uso das escalas SAPS e SANS é mais frequente em contextos onde há comprometimento razoavelmente significativo dos sintomas, sendo menos aplicável em casos muito leves ou em estados prodrômicos.
O curso clínico esperado dos transtornos psicóticos, monitorado por essas escalas, é variável. Tradicionalmente, os sintomas positivos (medidos pela SAPS) tendem a ser mais episódicos e responsivos ao tratamento farmacológico inicial, enquanto os sintomas negativos (medidos pela SANS) frequentemente apresentam maior persistência, contribuindo significativamente para a incapacidade funcional crônica. Fatores de risco para a persistência ou gravidade dos sintomas incluem início mais precoce, longa duração de psicose não tratada, comorbidades, falta de apoio social e adesão inadequada ao tratamento.
Etiopatogenia e neurobiologia
A utilização das escalas SAPS e SANS para monitorar sintomas está fundamentada em modelos etiopatogênicos distintos para os sintomas positivos e negativos. Embora a esquizofrenia seja uma doença complexa com contribuições genéticas, neurobiológicas, psicológicas e sociais, a divisão sintomatológica reflete, em parte, diferentes substratos neurobiológicos.
Os sintomas positivos (SAPS), como alucinações e delírios, são classicamente associados à hiperatividade dopaminérgica na via mesolímbica. Modelos mais recentes incorporam disfunções em sistemas de glutamato (via NMDA), serotonina (particularmente 5-HT2A) e integração de redes neuronais amplas, envolvendo conectividade aberrante em regiões como o córtex temporal superior e áreas de linguagem. Achados de neuroimagem frequentemente mostram alterações menos estruturais e mais funcionais associadas a esses sintomas, como hipermetabolismo em certas regiões durante episódios psicóticos.
Os sintomas negativos (SANS), como embotamento afetivo e avolição, são vinculados a hipofunção dopaminérgica na via mesocortical (particularmente projeções para o córtex pré-frontal dorsolateral e ventromedial). A disfunção glutamatérgica também é implicada, com modelos sugerindo que a hipofunção de receptores NMDA pode levar a um estado de "desengajamento" cortical. Achados de neuroimagem estrutural e funcional frequentemente correlacionam-se com sintomas negativos: redução de volume no córtex pré-frontal, tálamo e lobos temporais, além de hipo-frontalidade (redução da atividade metabólica no córtex pré-frontal). A genética molecular sugere que polimorfismos em genes relacionados à neurotransmissão dopaminérgica, glutamatérgica e à plasticidade sináptica podem contribuir para a vulnerabilidade aos sintomas negativos.
Esta distinção neurobiológica não é absoluta, mas fornece um racional para a avaliação separada e para estratégias terapêuticas diferenciadas. O monitoramento através de SAPS e SANS permite observar como intervenções farmacológicas com diferentes mecanismos de ação (e.g., antagonismo D2 para positivos, agonismo parcial D2/D3 ou modulação glutamatérgica para negativos) impactam domínios sintomatológicos específicos.
Quadro clínico
As escalas SAPS e SANS operacionalizam a apresentação clínica dos transtornos psicóticos em domínios sintomatológicos discretos, permitindo uma descrição objetiva do quadro.
Domínios da SAPS (Sintomas Positivos):
- Alucinações: Experiências perceptivas sem objeto externo. Subdivididas em auditivas (as mais comuns na esquizofrenia), visuais, somáticas, olfativas e gustativas. A escala avalia frequência, clareza, conteúdo, duração e o grau de convicção/impacto no comportamento.
- Delírios: Ideias falsas, fixas, mantidas contra evidência contraditória. Avalia-se tipo (persecutório, grandioso, referencial, etc.), extensão (sistematização), convicção e impacto comportamental.
- Comportamento Bizarro: Conduta peculiar, excêntrica ou inexplicável, incluindo maneirismos, agitação descontextualizada, vestimenta inapropriada.
- Transtorno do Pensamento Formal: Desorganização no fluxo e forma do pensamento, manifestada na linguagem. Avalia derailment (descarrilamento), tangencialidade, incoerência, circunstancialidade, etc.
Domínios da SANS (Sintomas Negativos):
- Embotamento Afetivo: Redução na expressão e experiência de emoções. Inclui redução da expressão facial (face inanimada), gestual, tonalidade vocal (afeto vocal) e contato visual.
- Pobreza da Fala (Alogia): Diminuição na produção e conteúdo da linguagem. Avalia pobreza de conteúdo da resposta, bloqueio, aumento do tempo de latência, respostas lacônicas.
- Apatia (Avolição): Redução na motivação para iniciar e persistir em atividades dirigidas a objetivos. Manifesta-se em cuidados pessoais, trabalho, estudos, atividades recreativas.
- Anedonia: Diminuição da capacidade de experimentar prazer. Avalia-se tanto anedonia social (prazer em interações) quanto física (prazer em atividades sensoriais, hobbies).
- Desatenção: Falha na atenção social (durante interação) e não-social (durante testes ou tarefas).
Esta organização por domínios permite não apenas uma descrição, mas uma quantificação da gravidade de cada aspecto, crucial para identificar o perfil sintomatológico predominante (e.g., paciente com predomínio positivo, negativo ou misto), um especificador relevante para o planejamento terapêutico.
Avaliação e diagnóstico
A avaliação clínica de transtornos psicóticos é multidimensional. As escalas SAPS e SANS são componentes especializados deste processo.
Entrevista Clínica: A anamnese deve investigar história detalhada do desenvolvimento dos sintomas (positivos e negativos), antecedentes pessoais e familiares, resposta a tratamentos anteriores, impacto funcional (social, ocupacional, educacional) e fatores de risco. A entrevista com familiares é fundamental para avaliar sintomas negativos, que o paciente pode não reportar espontaneamente.
Exame do Estado Mental: O exame deve ser conduzido de forma a capturar os elementos quantificáveis pelas escalas. Para a SAPS, é necessário explorar ativamente a presença e características de alucinações e delírios, observar o comportamento e analisar a forma do pensamento através da linguagem espontânea e dirigida. Para a SANS, a observação cuidadosa da expressão afetiva, da quantidade e qualidade da produção verbal, da espontaneidade e iniciativa, e da capacidade de engajamento durante a entrevista é essencial.
Escalas e Instrumentos de Avaliação Validados no Brasil: A SAPS e a SANS são instrumentos amplamente utilizados internacionalmente e referenciados em literatura psiquiátrica de alto nível, como o Compêndio de Kaplan & Sadock. Sua utilização na pesquisa clínica brasileira é comum, especialmente em centros universitários e em estudos de intervenção terapêutica. Para a prática clínica de rotina, seu uso tem menos apoio, conforme o próprio Kaplan & Sadock aponta, em parte porque é preciso um treinamento considerável para alcançar a confiabilidade necessária. No Brasil, profissionais que utilizam essas escalas geralmente recebem treinamento específico ou seguem guias de entrevista semiestruturada. A PANSS (Escala de Síndromes Positivas e Negativas), que incorpora e expande os conceitos da SAPS e SANS, tornou-se o instrumento-padrão em estudos de tratamento, devido à sua alta confiabilidade, boa cobertura de sintomas e sensibilidade a mudanças. No contexto brasileiro, a familiaridade com essas escalas possibilita um entendimento mais profundo dos resultados das pesquisas que orientam a prática.
Exames Complementares: Não são diretamente relacionados às escalas, mas são parte da avaliação global. Incluem exames laboratoriais (para excluir causas médicas, monitorar segurança de medicamentos), neuroimagem (TC ou RM de crânio, principalmente para diagnóstico diferencial) e, em alguns casos, avaliação neuropsicológica para quantificar déficits cognitivos que coexistem com sintomas negativos.
Diagnóstico Diferencial: A SAPS e SANS auxiliam na caracterização, mas não no diagnóstico. O diagnóstico diferencial deve considerar:
- Transtornos Psicóticos Primários: Esquizofrenia, Transtorno Esquizoafetivo, Transtorno Psicótico Breve, Transtorno Delirante.
- Transtornos Psicóticos Secundários: Devido a condição médica (e.g., epilepsia, tumores), uso de substância (psicostimulantes, cannabis), ou transtorno neurológico (e.g., demências).
- Transtornos do Humor com Sintomas Psicóticos: Depressão maior ou Transtorno Bipolar com características psicóticas. Os sintomas negativos podem sobrepor-se à anedonia e retardo psicomotor da depressão.
- Transtornos do Neurodesenvolvimento: Algumas características do Transtorno do Espectro Autista podem confundir-se com sintomas negativos.
- Personalidade Esquizotípica: Características podem mimetizar sintomas positivos leves ou negativos.
Armadilhas Diagnósticas e Comorbidades: Uma armadilha comum é atribuir todos os déficits funcionais a sintomas negativos primários da esquizofrenia, ignorando comorbidades como depressão, efeitos adversos de medicamentos (e.g., sedação por antipsicóticos), ou déficits cognitivos não capturados pela SANS. A avaliação com escalas deve ser integrada a uma avaliação clínica global.
Tratamento farmacológico
O monitoramento através da SAPS e SANS é diretamente aplicável ao manejo farmacológico, pois permite a avaliação objetiva da resposta de domínios sintomatológicos específicos a diferentes agentes.
Algoritmo Terapêutico Baseado em Evidências: A primeira linha para sintomas positivos (SAPS) são os antipsicóticos de segunda geração (e.g., risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol) ou alguns de primeira geração (e.g., haloperidol). A escolha considera o perfil de efeitos adversos e comorbidades. Para sintomas negativos (SANS) primários e persistentes, a evidência é menos robusta. Antipsicóticos com propriedades agonistas parciais dopaminérgicas (aripiprazol, cariprazina) ou com menor risco de induzir sintomas negativos secundários (por sedação ou parkinsonismo) são preferidos. A clozapina é reservada para casos resistentes (de sintomas positivos ou negativos) e possui evidência para melhora de ambos os domínios.
Mecanismos de Ação e Monitoramento: Antipsicóticos padrão (antagonistas D2) são eficazes principalmente nos sintomas positivos (SAPS). Sua resposta é monitorada pela redução nos scores de alucinações, delírios e desorganização. Antipsicóticos com mecanismos multimodais (e.g., antagonismo D2 + antagonismo 5-HT2A, agonismo parcial D2) podem impactar também sintomas negativos (SANS), avaliados pela melhora em avolição, alogia e embotamento. A titulação da dose deve buscar o equilíbrio entre eficácia (redução dos scores da SAPS/SANS) e tolerabilidade (minimização de efeitos adversos que podem mimetizar ou exacerbar sintomas negativos, como sedação e parkinsonismo).
Situações Especiais: Em gestação, lactação, idosos e pacientes com comorbidades clínicas, a escolha do antipsicótico é guiada pelo perfil de segurança. O monitoramento com SAPS e SANS nessas populações é igualmente crucial, mas deve considerar que condições como demência ou depressão no idoso podem confundir a avaliação dos sintomas negativos.
Protocolos Brasileiros: O RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) lista antipsicóticos essenciais como haloperidol, risperidona e clozapina. Diretrizes da ABP (Associação Brasileira de Psiquiatria) recomendam o uso de instrumentos de avaliação para monitorar resposta e ajustar tratamento. No SUS e nos CAPS, a aplicação sistemática de escalas como SAPS e SANS pode ser limitada pela disponibilidade de tempo e treinamento, mas sua utilização em casos complexos ou para monitoramento longitudinal em programas de reabilitação é valiosa.
Tratamento não farmacológico
A resposta às intervenções não farmacológicas também pode ser monitorada por domínios das SAPS e SANS.
Psicoterapias: A Terapia Cognitivo-Comportamental para Psicoses (TCCp) tem evidência para reduzir a convicção em delírios e o impacto das alucinações (domínios da SAPS), além de trabalhar com estratégias para enfrentar a avolição e anedonia (domínios da SANS). A duração é tipicamente de meses a anos, com formato individual ou grupal.
Intervenções Psicossociais e Reabilitação: Treinamento de habilidades sociais, terapia ocupacional e programas de integração vocacional têm como objetivo principal mitigar o impacto dos sintomas negativos (SANS) na funcionalidade. A melhora na apatia, anedonia social e desatenção pode ser observada através de avaliações seriadas com a SANS.
Suporte Familiar: Intervenções familiares educativas e de manejo de estresse podem reduzir a recorrência de sintomas positivos (SAPS) e criar um ambiente mais propício para a recuperação funcional, impactando indiretamente sintomas negativos.
Procedimentos: A ECT (Electroconvulsoterapia) pode ser eficaz tanto para sintomas positivos graves e resistentes (SAPS) quanto para sintomas negativos catatônicos ou em transtornos esquizoafetivos com componente depressivo severo (sobreposto à SANS). A TMS (Estimulação Magnética Transcraniana) está sendo investigada para alucinações auditivas resistentes (SAPS) e para sintomas negativos.
Manejo clínico prático
A utilização prática da SAPS e SANS no dia-a-dia clínico envolve decisões sobre quando, como e para quem aplicar.
Início da Avaliação: A aplicação baseline (inicial) é recomendada na primeira avaliação de um paciente com transtorno psicótico estabelecido ou na admissão a um serviço especializado (como um CAPS III ou hospital). Ela estabelece um perfil sintomatológico quantificado, útil para planejar o tratamento.
Monitoramento da Resposta: A reavaliação periódica (e.g., a cada 4-8 semanas no início do tratamento, depois a cada 3-6 meses) é fundamental para guiar decisões. Uma redução significativa (>20-30%) nos scores globais da SAPS indica resposta aos antipsicóticos para sintomas positivos. Para a SANS, a melhora pode ser mais lenta e menos pronunciada; mudanças devem ser interpretadas cautelosamente, excluindo primeiramente causas secundárias (depressão, efeitos adversos).
Critérios de Remissão: Não há um score absoluto definido, mas a remissão sintomatológica pode ser considerada como a redução dos scores para um nível mínimo (e.g., score ≤2 em cada item, indicando sintomas ausentes ou mínimos) e mantida por um período (e.g., 6 meses). A remissão funcional, objetivo final, requer também a melhora em medidas além das SAPS/SANS.
Manejo de Resistência Terapêutica: Se após duas tentativas adequadas com antipsicóticos de diferentes classes os scores da SAPS permanecem elevados, considera-se resistência para sintomas positivos. A clozapina é a opção indicada. Para sintomas negativos resistentes, a definição é mais complexa, pois requer a exclusão de causas secundárias e a consideração de estratégias combinadas (farmacológicas e psicossociais).
Contexto Brasileiro: No SUS e nos CAPS, a aplicação sistemática de escalas padronizadas enfrenta barreiras de recursos e tempo. Soluções práticas incluem: 1) Treinamento de equipes multiprofissionais (psicólogos, enfermeiros) para auxiliar na aplicação; 2) Uso de versões abreviadas ou focadas em domínios mais relevantes para o caso específico; 3) Incorporação de elementos das escalas na avaliação clínica rotineira (e.g., perguntar sobre frequência de alucinações, observar expressão afetiva) sem a aplicação formal completa. Apesar das limitações, a padronização que essas escalas oferecem é valiosa para garantir uma avaliação consistente e abrangente, auxiliar no planejamento do tratamento e na comunicação entre profissionais em diferentes pontos da rede de cuidado.
Perspectiva do paciente e comunicação clínica
Para o paciente, os sintomas avaliados pela SAPS e SANS constituem a experiência vivida da doença. Alucinações e delírios (SAPS) são frequentemente angustiantes e disruptivas. Sintomas negativos (SANS) como apatia, anedonia e embotamento podem ser menos perceptíveis para o paciente inicialmente, mas são profundamente incapacitantes e muitas vezes interpretados por familiares como "falta de vontade" ou "preguiça", gerando conflitos.
Psicoeducação: É crucial explicar ao paciente e à família:
- A diferença entre sintomas "positivos" (adicionais, como vozes e ideias falsas) e "negativos" (de falta, como perda de motivação e expressão).
- Que ambos os tipos são partes da doença e requerem atenção.
- Que os medicamentos podem ser mais eficazes para os sintomas positivos, enquanto os negativos podem demandar mais tempo e abordagens combinadas (medicação, terapia, atividades).
- Que a avaliação com escalas ajuda a "medir" esses sintomas de forma objetiva, para ajustar o tratamento de maneira mais precisa.
Impacto Funcional: Sintomas negativos são frequentemente o maior obstáculo para a recuperação funcional (trabalho, estudos, relações). A SANS ajuda a quantificar esse impacto, facilitando a discussão sobre objetivos de reabilitação.
Adesão ao Tratamento: Barreiras à adesão incluem: efeitos adversos dos medicamentos (que podem exacerbar sintomas negativos subjetivos como sedação), falta de percepção de benefício (principalmente para sintomas negativos, cuja melhora é gradual), e desorganização (sintoma positivo). Aplicar as escalas periodicamente pode demonstrar objetivamente os benefícios do tratamento (e.g., "seus scores de alucinações reduziram de 5 para 2"), fortalecendo a adesão. A comunicação dos resultados deve ser clara e empática, vinculando os scores às experiências e objetivos do paciente.
Perguntas frequentes
1. Para que servem exatamente as escalas SAPS e SANS?
São instrumentos padronizados para quantificar a gravidade dos sintomas positivos (como delírios e alucinações) e negativos (como falta de motivação e expressão emocional) em transtornos psicóticos, principalmente esquizofrenia. Elas não diagnosticam, mas permitem monitorar de forma objetiva a evolução dos sintomas e a resposta ao tratamento ao longo do tempo.
2. Essas escalas são aplicadas em todos os pacientes com esquizofrenia?
Não necessariamente na prática clínica rotineira. São mais utilizadas em contextos de pesquisa clínica, em serviços especializados ou para monitorar casos complexos. Sua aplicação requer treinamento e tempo. Na prática comum, o médico pode incorporar os conceitos e alguns itens das escalas na sua avaliação clínica sem aplicar a escala completa.
3. A SAPS e a SANS são melhores que a PANSS?
A PANSS (Escala de Síndromes Positivas e Negativas) é um instrumento mais recente e abrangente, que incorpora e expande os domínios da SAPS e SANS, além de incluir uma subescala de sintomas gerais. Tornou-se o padrão em estudos de pesquisa devido à sua alta confiabilidade e sensibilidade. Para a prática clínica, a SAPS e SANS, sendo mais focadas, podem ser mais simples para um monitoramento específico de sintomas positivos e negativos.
4. Como os resultados da escala influenciam a escolha do medicamento?
Se um paciente apresenta scores muito elevados na SAPS (sintomas positivos graves), a prioridade será um antipsicótico eficaz para esses sintomas. Se os scores da SANS (sintomas negativos) são predominantes e persistentes, pode-se considerar antipsicóticos com evidência para negativos (como aripiprazol ou clozapina) e intensificar intervenções não farmacológicas. A escala ajuda a personalizar o tratamento.
5. Sintomas negativos medidos pela SANS podem ser causados pelo medicamento?
Sim. Alguns antipsicóticos, especialmente em doses mais altas, podem causar efeitos adversos como sedação, parkinsonismo (rigidez, lentificação) e redução da iniciativa, que podem mimetizar ou exacerbam sintomas negativos primários. A avaliação com a SANS deve considerar essa possibilidade e diferenciar sintomas primários da doença de efeitos secundários do tratamento.
6. Famílias podem usar essas escalas para monitorar o paciente?
Não como avaliadores formais, pois requer treinamento. Porém, os conceitos das escalas são excelentes para psicoeducação. A família pode aprender a observar sinais de recorrência de sintomas positivos (e.g., o paciente falando sobre delírios) ou a persistência de negativos (e.g., isolamento, falta de cuidado pessoal), comunicando essas observações ao profissional, que pode então realizar uma avaliação mais formal.
7. Quanto tempo leva para aplicar cada escala?
A aplicação completa e formal de cada escala (SAPS e SANS) por um profissional treinado pode levar entre 20 e 40 minutos cada, dependendo da complexidade do caso. Em contextos clínicos, versões abreviadas ou a aplicação focada em domínios críticos podem reduzir esse tempo.
8. No SUS/CAPS, é possível usar essas escalas?
É possível, mas enfrenta limitações de tempo e recursos humanos treinados. Uma estratégia prática é capacitar membros da equipe multiprofissional (psicólogos, enfermeiros) para aplicação, ou utilizar instrumentos mais simples derivados dessas escalas para monitoramento longitudinal em programas de reabilitação. O objetivo é incorporar a cultura da avaliação padronizada para melhorar a qualidade do cuidado.
Referências
- Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA, 2022.
- Organização Mundial da Saúde. Classificação Internacional de Doenças, 11ª Revisão (CID-11). Genebra: OMS, 2022.
- Andreasen, N.C. Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS). Iowa: University of Iowa, 1984.
- Andreasen, N.C. Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS). Iowa: University of Iowa, 1984.
- Kay, S.R., Fiszbein, A., Opler, L.A. The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 1987.
- Gorenstein, C., Wang, Y-P., Hungerbühler, I. (Org). Instrumentos de Avaliação em Saúde Mental. Porto Alegre: Artmed, 2016.
Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.
