Avaliação do Paciente Agitado no Pronto-Socorro

Definição e epidemiologia

A agitação psicomotora no contexto do pronto-socorro (PS) é uma emergência psiquiátrica caracterizada por um estado de inquietação motora excessiva, não proposital e inapropriada ao contexto, frequentemente associada a irritabilidade, tensão interna e labilidade emocional. Este estado comportamental representa uma manifestação final comum de diversas condições subjacentes, tanto psiquiátricas quanto clínicas, e constitui uma situação de risco imediato para o paciente, para a equipe e para outros no ambiente de emergência.

Nos sistemas de classificação, a agitação não é um diagnóstico por si só, mas um sintoma ou síndrome comportamental. No DSM-5-TR, ela pode ser registrada como um especificador de gravidade (e.g., "com agitação") em transtornos como o episódio depressivo maior ou o transtorno bipolar. Pode também ser um critério para condições como a catatonia (sob a especificação "com agitação") ou um sintoma proeminente em transtornos psicóticos, transtornos por uso de substâncias e delirium. Na CID-11, a agitação é um sintoma catalogado dentro dos capítulos de tran0stornos mentais, comportamentais ou do neurodesenvolvimento, sendo codificada como um sintoma adicional (códigos de extensão) para refinar a descrição clínica de um transtorno primário.

Epidemiologicamente, a agitação é uma das apresentações mais comuns nos serviços de emergência psiquiátrica. Embora dados brasileiros específicos sejam escassos, estudos internacionais indicam que transtornos relacionados ao uso de substâncias (especialmente álcool e estimulantes), transtornos do humor (episódios maníacos e depressivos agitados) e transtornos psicóticos (esquizo0frenia, transtorno esquizoafetivo) são os diagnósticos primários mais frequentes associados à agitação severa que demanda intervenção no PS. Conforme destacado no Compêndio, cerca de 40% de todos os pacientes avaliados em setores de emergência psiquiátrica necessitam de hospitalização. A agitação contribui significativamente para essa alta taxa, pois frequentemente refuta uma descompensação aguda ou um risco iminente. A distribuição por sexo e idade segue a epidemiologia dos transtornos subjacentes, mas homens jovens em crise psicótica ou intoxicação são um grupo frequentemente encontrado. A apresentação é mais comum no período noturno.

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de agitação no PS incluem: história prévia de violência ou agitação, diagnóstico de transtorno psicótico ou bipolar, intoxicação ou abstinência de substâncias (álcool, cocaína, anfetaminas, benzodiazepínicos), presença de delirium por qualquer causa, dor não controlada, ambiente superestimulante ou confinado do próprio PS, e longos tempos de espera. O curso clínico é agudo e requer intervenção imediata para prevenir a escalada para violência física, autoagressão ou esgotamento físico do paciente.

Etiopatogenia e neurobiologia

A agitação psicomotora é um fenômeno comportamental complexo com bases neurobiológicas multifatoriais. Não existe um único "circuito da agitação", mas sim uma desregulação em sistemas neuronais que modulam o arousal (estado de alerta), a resposta ao estresse, o controle de impulsos e a regulação emocional.

Do ponto de vista neurobiológico, a hiperatividade dos sistemas de neurotransmissão noradrenérgico e dopaminérgico (particularmente nas vias mesolímbicas e mesocorticais) está fortemente implicada. A noradrenalina, liberada a partir do locus coeruleus, media a resposta de "luta ou fuga", aumentando o estado de alerta, a vigilância e a atividade motora – componentes centrais da agitação. A hiperdopaminergia, especialmente na via mesolímbica, está associada à psicose e à desinibição comportamental. A desregulação do sistema glutamatérgico (principal neurotransmissor excitatório) e do sistema serotoninérgico (envolvido na modulação do impulso e do humor) também contribui.

Em condições clínicas, essa desregulação neuroquímica pode ser desencadeada por:

• Fatores Psiquiátricos Primários: Na mania, há evidências de aumento do turnover de noradrenalina e dopamina. Na esquizofrenia aguda, a hipótese dopaminérgica de hiperatividade subcortical é fundamental. Na depressão agitada, pode haver uma combinação de disfunção serotoninérgica com aumento da atividade noradrenérgica.
• Intoxicação e Abstinência: Estimulantes (cocaína, anfetaminas) aumentam diretamente a liberação de monoaminas. A abstinência de álcool ou benzodiazepínicos leva a um estado de hiperexcitabilidade por desbalanço entre neurotransmissão GABAérgica (inibitória) e glutamatérgica (excitátoria).
• Condições Médicas (Delirium): Insultos sistêmicos (infecção, metabólico, hipóxia) levam a uma disfunção cerebral global e a uma liberação desregulada de neurotransmissores, frequentemente com envolvimento colinérgico.

Achados de neuroimagem em estados agudos são limitados, mas estudos sugerem envolvimento de circuitos fronto-límbico-estriatais. O córtex pré-frontal, responsável pelo controle executivo e inibição de respostas, pode apresentar redução de atividade ou conectividade funcional, enquanto estruturas límbicas como a amígdala (processamento de ameaça) e o estriado (motivação e movimento) mostram hiperatividade. Fatores genéticos contribuem de forma indireta, aumentando a vulnerabilidade para os transtornos psiquiátricos ou de uso de substâncias que, por sua vez, podem se apresentar com agitação.

Quadro clínico

A apresentação clínica do paciente agitado no PS é dominada por alterações comportamentais e emocionais que sinalizam perda de controle. A avaliação deve ser rápida e focada em domínios observáveis.

Domínio Comportamental/Motor:

• Agitação Psicomotora: Inquietação excessiva, incapacidade de permanecer sentado, pacing (caminhar de um lado para outro sem propósito), movimentos repetitivos das mãos ou pernas.
• Agressividade: Comportamento verbalmente ameaçador, hostilidade, gritos, xingamentos. Pode progredir para ameaças físicas ou gestos agressivos.
• Desinibição: Comportamento socialmente inapropriado, desrespeito ao espaço pessoal, impulsividade.
• Negativismo ou Oposição: Recusa ativa a seguir instruções ou a cooperar com a avaliação.

Domínio Emocional/Afetivo:

• Irritabilidade e Labialidade: Humor facilmente provocável, respostas emocionais exageradas e desproporcionais aos estímulos.
• Ansiedade e Pânico: Sensação subjetiva de terror ou catástrofe iminente, que pode alimentar a agitação.
• Hostilidade: Raiva intensa e direcionada à equipe, familiares ou a outros pacientes.

Domínio Cognitivo/Perceptivo:

• Prejuízo do Julgamento e Insight: Capacidade reduzida de compreender a natureza do problema ou as consequências de seus atos.
• Delírios e Alucinações: Conteúdo persecutório, de grandeza ou de controle podem diretamente comandar o comportamento agitado (e.g., agredir em "legítima defesa" contra vozes ameaçadoras).
• Desorientação e Flutuação: Sinais sugestivos de delirium, como desorientação temporo-espacial e flutuação do nível de consciência.

Sintomas Somáticos Associados:

• Taquicardia, hipertensão, sudorese, midríase (sinais de hiperatividade autonômica).
• Fadiga extrema ou exaustão após o episódio.
  Os especificadores diagnósticos relevantes dependem da condição de base. A agitação pode ser "leve" (inquietação, mas coopera), "moderada" (comportamento verbalmente disruptivo) ou "grave" (agressão física iminente ou real, necessidade de contenção). A avaliação urgente visa identificar o transtorno primário (psiquiátrico, médico ou por substância) do qual a agitação é um sintoma.

Avaliação e diagnóstico

A avaliação do paciente agitado no PS é um processo dinâmico e sequencial, onde a segurança é a prioridade absoluta. Conforme o Compêndio de Kaplan & Sadock, o objetivo é fazer um diagnóstico inicial rápido, identificar fatores precipitantes e necessidades imediatas para iniciar o tratamento ou encaminhamento adequado.

1. Princípios Gerais e Segurança (Pré-Avaliação):
Antes de iniciar a entrevista, o profissional deve realizar uma autoavaliação e uma avaliação ambiental, conforme a Tabela 23.2-1 do Compêndio.

• Autoproteção: Saber o máximo possível sobre o paciente antes do contato (história prévia, relatos da equipe de triagem, acompanhantes, polícia). Deixar procedimentos de contenção física para pessoal treinado. Posicionar-se de forma a ter acesso à saída, nunca ficar entre o paciente e a porta.
• Segurança do Paciente e do Ambiente: Avaliar a disposição física da sala, garantir que há pessoal de apoio disponível e comunicado sobre a situação. Evitar a aglomeração de pacientes de emergência em um único local, pois isso reduz a chance de agitação e violência. A atmosfera deve ser de segurança e proteção.

2. Entrevista Clínica (Modificada para Emergência):
A entrevista padrão é modificada. O foco inicial não é uma anamnese completa, mas a obtenção de informações críticas para o manejo imediato.

• Identificação e Queixa Principal: Quem é o paciente? Qual a queixa principal segundo a triagem, acompanhantes ou o próprio paciente (se comunicável)?
• História da Doença Atual (SÍNTESE): Início e evolução rápida da agitação. Contexto (briga, uso de substância, evento estressante). Presença de ideação suicida ou homicida (perguntar de forma direta e não-judicial, mesmo que isso exija flexibilizar regras de confidencialidade, conforme o Compêndio).
• História Psiquiaaaaaaaaaátrica Prévia: Diagnósticos conhecidos, tratamentos anteriores, internações, resposta a medicações.
• Uso de Substâncias: Uso recente de álcool, drogas ilícitas, medicamentos (próprios ou de terceiros). Sinais de abstinência.
• História Médica Relevante: Condições clímicas conhecidas (diabetes, tireoide, epileps, HIV), alergias, medicações em uso.

3. Exame do Estado Mental (Focado e Observacional):

• Aparência e Comportamento: Nível de agitação (escalas, veja abaixo), higiene, postura (agressiva, defensiva), cooperatividade.
• Fala e Linguagem: Pressão da fala (mania), incoerência (psicose, delirium), mutismo.
• Humor e Afeto: Irritável, eufórico, labil, aplanado. Congruência com o conteúdo do pensamento.
• Conteúdo do Pensamento: Presença de delírios (perseguição, grandeza, ciúmes). Ideação Suicida ou Homicida (AVALIAÇÃO IMPRESCINDÍVEL).
• Percepção: Alucinações auditivas, visuais (estas últimas mais sugestivas de condição orgânica).
• Cognição (RÁPIDA): Nível de consciência (alerta, sonolento), orientação (tempo, lugar, pessoa). Desorientação ou flutuação sugerem delirium.
• *Insight e Julgamento: Geralmente comprometidos.

4. Exame Físico e Sinais Vitais (OBRIGATÓRIO):
Esta é uma etapa não negociável. A questão central, conforme o Compêndio, é: "O problema é de natureza médica, psiquiátrica ou ambas?". Condições como hipoglicemia, hipertermia, infecção sistêmica, traumatismo craniano e intoxicação podem mimetizar emergências psiquiátricas. Aferição de sinais vitais (TA, FC, FR, temperatura, saturação de O2) e um exame físico neurológico breve (pupilas, força muscular, coordenação, sinais meníngeos) são essenciais.

5. Escalas de Avaliação:

• Escala de Agitação de Richmond (RASS) ou Escala de Agitação e Sedação de Richmond (RASS): Validadas e úteis para quantificar o nível de agitação e resposta a intervenções.
• Escala de Comportamento Agressivo (OAS): Para documentar e classificar episódios de agressão.
• Escala de Avaliação de Delirium (CAM): Rápida para triagem de delirium.

6. Exames Complementares:
Indicados de forma rotineira na avaliação inicial de um paciente agitado de causa indeterminada:

• Laboratoriais: Glicemia capilar (IMEDIATA), eletrólitos, função renal e hepática, hemograma, TSH, toxicológico na urina/sangue (álcool, cocaína, anfetaminas, benzodiazepínicos, opioides).
• Neuroimagem (TC de crânio): Indicada na primeira avaliação se houver: história de trauma craniano, alteração súbita do estado mental, cefaleia severa, focalidade neurológica no exame, idade avançada, ou anticoagulação.
• ECG: Antes do uso de antipsicóticos, especialmente se houver fatores de risco cardiovasculares.

7. Diagnóstico Diferencial Estruturado (Tabela):

Categoria	Condições/Diagnósticos Principais	Pistas Diagnósticas no PS
Transtornos Psiquiátricos Primários	Episódio Maníaco (Transtorno Bipolar); Esquizofrenia/TPE; Episódio Depressivo com Agitação; Catatonia Excitativa.	História psiquiátrica prévia conhecida; psicose (vozes, delírios) sem alteração de consciência; afeto congruente (euforia na mania).
Transtornos por Uso de Substâncias	Intoxicação: Estimulantes (cocaína, anfetamina), Alucinógenos, Fenciclidina (PCP). Abstinência: Álcool, Benzodiazepínicos.	Sinais de uso (midríase, taquicardia, sudorese por estimulantes); tremor grosso, alucinações táteis/visuais na abstinência alcoólica; toxicológico positivo.
Condições Médicas (Delirium)	Infecção sistêmica (sepse, UTI); Distúrbio metabólico (hipo/hiperglicemia, hiponatremia); Insuficiência orgânica; Trauma craniano; Convulsão (pós-ictal).	Desorientação e flutuação do nível de consciência; início agudo; evidência de condição médica aguda; sinais vitais alterados.
Outras	Reação de Estresse Agudo; Transtorno de Personalidade (ex., Borderline) em crise; Dor não controlada.	História de evento estressor identificável; padrão de comportamento impulsivo e caótico; queixa de dor.

8. Armadilhas Diagnósticas e Comorbidades:

• Armadilha Principal: Atribuir a agitação a um transtorno psiquiátrico funcional sem afastar uma causa médica (delirium) ou intoxicação. Esta é a "questão mais importante" para o psiquiatra de emergência.
• Comorbidades Frequentes: Pacientes com transtorno bipolar ou esquizofrenia têm maior risco de abuso de substâncias, o que pode precipitar a agitação. Pacientes idosos com demência leve podem desenvolver delirium agudo por uma infecção urinária, apresentando-se com agitação.

Tratamento farmac\ológico

O manejo farmacológico da agitação aguda no PS segue o princípio do "menos é mais", priorizando a segurança, a rapidez de ação e a via de administração adequada ao nível de cooperação do paciente. O objetivo é a "sedação comportamental" – reduzir a agitação para permitir uma avaliação segura e completa, não a sedação profunda.

Algoritmo Terapêutico Baseado em Evidências:

1. Avaliação e Via de Administração: Decisão entre via oral (VO) ou intramuscular (IM). Oferecer medicação oral de forma não confrontadora é sempre a primeira opção se o paciente estiver parcialmente cooperativo. Se recusar ou se a agitação for severa e representar risco iminente, utiliza-se a via IM.
2. Escolha do Agente (1ª Linha): Antipsicóticos atípicos (2ª geração) ou típicos (1ª geração) em combinação ou não com benzodiazepínicos.
   • Agitação Psiquiátrica (Psicose, Mania): Antipsicótico IM é a base.
     • Olanzapina IM (10 mg): Eficaz, menor risco de efeitos extrapiramidais agudos (EEA) que haloperidol. Pode causar sedação excessiva e, raramente, distonia.
     • Ziprasidona IM (10-20 mg): Boa opção, menor sedação que olanzapina. Requer ECG prévio (pode prolongar intervalo QT).
     • Haloperidol IM (5-10 mg) + Prometazina IM (25-50 mg): Combinação clássica e eficaz ("cocktail H+P"). A prometazina reduz a ansiedade e o risco de EEA do haloperidol. Monitorar por EEA e por prolongamento de QT com haloperidol.
   • Agitação por Intoxicação/Abstinência (especialmente de estimulantes ou álcool): Benzodiazepínico IM é a 1ª linha.
     • Lorazepam IM (2-4 mg): Meia-vida intermediária, metabolismo simples. Sedação e risco de depressão respiratória, especialmente se combinado com outras substâncias depressoras.
     • Midazolam IM (5-10 mg): Início de ação muito rápido. Risco de depressão respiratória mais pronunciado.
   • Agitação de Etiologia Indeterminada ou Mista: Combinação de antipsicótico + benzodiazepínico (ex.: Olanzapina IM + Lorazepam IM) é comum e eficaz, mas aumenta o risco de sedação profunda e complicações. Deve ser feito por equipe experiente com monitoração.

Mecanismos de Ação, Doses e Monitoramento:

• Antipsicóticos (Atípicos e Típicos): Bloqueiam receptores dopaminérgicos D2 (principalmente no sistema mesolímbico), reduzindo psicose e agitação. Os atípicos têm ação adicional em receptores serotoninérgicos (5-HT2A), o que confere menor perfil de EEA.
  • Monitoramento: Nível de sedação (RASS), sinais vitais (especialmente pressão arterial – risco de hipotensão ortostática), sinais de EEA (agitação paradoxal, torcicolo, crise oculógira). ECG para ziprasidona e haloperidol em doses altas ou em pacientes de risco.
• Benzodiazepínicos: Potenciam a ação inibitória do GABA no SNC, produzindo sedação, relaxamento muscular e efeito ansiolítico.
  • Monitoramento: Depressão respiratória é o risco mais grave. Monitorar frequência respiratória e saturação de O2 continuamente. Risco aumentado em idosos, em uso concomitante de opioides/álcool, e em doenças pulmonares.

Situações Especiais:

• Gestação/Lactação: Decisão risco-benefício. Lorazepam e haloperidol têm dados de segurança relativamente melhores em situações agudas, mas devem ser usados na menor dose efetiva. Consultar com obstetra.
• Idosos: EXTREMA CAUTELA. "Start low, go slow." Metade ou um quarto da dose adulta. Maior risco de quedas, delirium paradoxal (com benzodiazepínicos), e efeitos anticolinérgicos. A etiologia médica (delirium) é a mais comum.
• Comorbidades Clínicas:
  • Cardiopatia: Evitar antipsicóticos que prolonguem QT (ziprasidona, haloperidol em dose alta). Lorazepam pode ser preferível, mas com monitoração respiratória.
  • Doença de Parkinson/Demência com Corpos de Lewy: EVITAR ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS E ALGUNS ATÍPICOS (risperidona, olanzapina em alta dose) devido a sensibilidade extrema e risco de piora parkinsoniana severa. A quetiapina ou clozapina são opções, mas em contexto de PS, benzodiazepínicos em baixa dose podem ser a única opção segura para agitação aguda.

Protocolos Brasileiros: O RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) do SUS lista o haloperidol e o diazepam como medicamentos essenciais para agitação. A Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) emite diretrizes de consenso que geralmente seguem os algoritmos internacionais, recomendando o uso preferencial de antipsicóticos atípicos IM quando disponíveis, dada sua melhor tolerabilidade.

Tratamento não farmacológico

As intervenções não farmacológicas são a primeira linha de abordagem e devem ser tentadas sempre que a segurança permitir.

1. Abordagem Verbal e Técnicas de Desescalada: É a intervenção primária. Envolve:
   • Ambiente: Conduzir o paciente para um local calmo, privativo e com poucos estímulos. Evitar aglomerações.
   • Postura do Profissional: Manter tom de voz calmo e baixo, linguagem simples, postura não ameaçadora (corpo ligeiramente de lado, distância segura).
   • Comunicação: Validar o sofrimento do paciente ("Vejo que você está muito angustiado"), estabelecer limites claros e realistas ("Preciso que você fique aqui na sala para que possamos te ajudar. Não podemos permitir gritos ou ameaças."), oferecer escolhas limitadas ("Você prefere tomar o medicamento líquido ou em comprimido?").
2. Contenção Mecânica: Último recurso, a ser utilizado apenas quando todas as outras intervenções falharam e o paciente representa um risco iminente de dano a si ou a outros. Deve ser realizada exclusivamente por equipe treinada e em número adequado (geralmente 5 pessoas), seguindo protocolos rígidos:
   • Indicação: Risco de violência física iminente, agitação extrema que impede cuidados médicos essenciais.
   • Procedimento: Explicar ao paciente o que será feito. Conter de forma rápida e eficiente, priorizando a segurança de todos. Usar materiais apropriados (cintas de contenção de quatro pontos). NUNCA contenção pronada (com o paciente de bruços) devido ao risco de asfixia posicional.
   • Pós-Contenção: Monitorar sinais vitais, posição, conforto e circulação das extremidades a cada 15 minutos. Oferecer hidratação e uso do banheiro. Liberar a contenção assim que o paciente estiver calmo e seguro, removendo um ponto de cada vez. Documentação minuciosa é obrigatória (razão, tempo, monitoramento).
3. Psicoeducação e Suporte Familiar (Após a Crise): Uma vez controlada a agitação, é fundamental envolver a família (com consentimento do paciente) para entender os fatores desencadeantes, explicar a natureza do episódio e planejar os próximos passos (internação, seguimento ambulatorial).
4. Encaminhamento para Rede de Cuidados: O PS é uma porta de entrada. Após a estabilização, o paciente deve ser encaminhado para o serviço adequado: CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) para crises que não demandam internação; Leito Psiquiátrico em Hospital Geral para internação; Ambulatório Especializado para seguimento.

Procedimentos como ECT (Eletroconvulsoterapia) não são tratamentos de primeira linha para agitação aguda no PS, mas podem ser indicados para condições subjacentes refratárias (e.g., catatonia maligna, depressão psicótica grave) após estabilização inicial e avaliação especializada.

Manejo clínico prático

A tomada de decisão no PS é guiada por um fluxo contínuo de avaliação e intervenção.

1. Quando Iniciar o Tratamento Farmacológico: Imediatamente quando a abordagem verbal falha ou quando a agitação é de tal intensidade (RASS +2 a +4) que impede a avaliação segura ou representa risco claro. Não se deve esperar a piora.
2. Troca ou Combinação de Tratamentos: Se uma dose adequada de um agente de primeira linha (ex.: olanzapina 10 mg IM) não produz efeito satisfatório em 30-60 minutos, pode-se:
   • Repetir a dose (se os parâmetros vitais estiverem estáveis).
   • Adicionar um agente de outra classe (ex.: adicionar lorazepam 2 mg IM se a agitação tiver componente ansioso proeminente). A combinação exige monitoração redobrada.
   • Considerar uma alternativa (ex.: trocar olanzapina por ziprasidona se a sedação for excessiva mas a agitação persistir).
3. Monitoramento da Resposta: Usar escalas como o RASS para objetivar a resposta. O objetivo não é RASS -4 (sedação profunda), mas RASS 0 a -1 (calmo e acordável). Monitorar continuamente: nível de consciência, frequência respiratória, saturação de O2, pressão arterial e temperatura.
4. Critérios para Remissão da Crise Aguda: Paciente calmo (RASS ≤+1), capaz de participar de uma entrevista breve, sem comportamento agressivo ou autoagressivo iminente, e com sinais vitais estáveis. Isso permite a transição para a fase de avaliação completa e planejamento da disposição.
5. Manejo da Resistência (Agitação Refratária): Raro, mas ocorre. Requer:
   • Reavaliar o diagnóstico (é realmente psiquiátrico?).
   • Excluir causas médicas não tratadas (dor, retenção urinária, hipóxia).
   • Considerar infusão de medicamentos em ambiente de maior suporte (ex.: enfermaria de observação ou UTI), como propofol ou midazolam em bomba de infusão, sob supervisão de intensivista ou anestesista.
6. Contexto Brasileiro (SUS):
   • Acesso a Medicamentos: A disponibilidade de antipsicóticos atípicos IM (olanzapina, ziprasidona) pode ser limitada em alguns PS do SUS, tornando o "cocktail" haloperidol+prometazina ainda uma opção muito real e válida.
   • Fluxo: Após estabilização, a articulação com a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) é crucial. O PS deve acionar o CAPS da área para avaliação conjunta e definição se o caso pode ser manejado em serviço extra-hospitalar (com plano de crise) ou se necessita de internação (em hospital geral ou, quando disponível, em hospital psiquiátrico).
   • Desafios: Superlotação, longas esperas, e falta de leitos de observação psiquiátrica são desafios reais que podem precipitar ou agravar a agitação. A estratégia de "retirar o paciente do setor de emergência e conduzi-lo ao local de diagnóstico ou tratamento mais adequado", mencionada no Compêndio, é ideal, mas esbarra na limitação de recursos.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Para o paciente, a experiência da agitação é frequentemente aterrorizante e avassaladora. Pode ser vivida como uma sensação de "perda total do controle", um "motor acelerado por dentro" combinado com pensamentos confusos, persecutórios ou de pânico. A percepção de ameaça do ambiente (inclusive da equipe de saúde) é real e alimenta o ciclo de agitação.

Psicoeducação (Como e O que Explicar):

• Durante a Crise: A comunicação é de desescalada, não de explicação detalhada. Frases curtas, validação ("Isso deve ser assustador"), e garantias de segurança ("Estamos aqui para te ajudar, não para te machucar").
• Após a Estabilização: Assim que o paciente estiver calmo e receptivo, é fundamental explicar:
  • O que aconteceu: "Você estava passando por um momento de muita agitação e confusão, o que pode acontecer quando a doença (ou a situação) se descontrola."
  • O que foi feito e por quê: "Precisamos te dar uma medicação para te acalmar e garantir a segurança de todos, inclusive sua. A contenção foi usada como último recurso para evitar que você se machucasse."
  • Qual o plano: "Agora que você está melhor, vamos conversar para entender o que levou a isso e planejar os próximos passos para evitar que se repita."

Impacto Funcional e na Qualidade de Vida: Um episódio de agitação grave no PS é um marcador de descompensação severa. Está associado a risco de traumatismos, vergonha, estigmatização, e pode abalar a confiança do paciente no sistema de saúde. Para a família, é um evento extremamente estressante.

Adesão ao Tratamento: Barreiras pós-crise incluem: falta de insight sobre a doença, efeitos adversos das medicações usadas no PS (sedação, EEA), medo de repetição da experiência (especialmente se houve contenção), e dificuldades de acesso ao cuidado continuado (falta de vaga no CAPS, custo de medicamentos). Estratégias para melhorar a adesão incluem: construir um vínculo mesmo na breve passagem pelo PS, envolver a família no plano, e garantir um encaminhamento concreto e agendado para um serviço de referência (e.g., "Você tem consulta no CAPS X na quarta-feira às 10h").

Perguntas frequentes

1. Para Médicos: "Como diferenciar agitação por delirium de agitação por um transtorno psiquiátrico primário no PS?"
A chave é a alteração do nível de consciência e sua flutuação. No delirium, o paciente está desorientado e seu estado de alerta flutua (de sonolento a agitado) em questão de horas. O início é agudo (horas/dias). No transtorno psiquiátrico primário (ex., mania, psicose), o paciente tipicamente está alerta e orientado, e os sintomas psicóticos ou de humor são proeminentes sem flutuação rápida do nível de consciência. A história prévia e o exame físico são decisivos.

2. Para Médicos: "É seguro usar antipsicóticos em um paciente agitado por possível intoxicação por estimulantes?"
Sim, mas com cautela. Os antipsicóticos são eficazes para a componente psicótica e agitada da intoxicação por estimulantes. No entanto, deve-se evitar a combinação com benzodiazepínicos em altas doses devido ao risco de depressão respiratória se houver outros depressores no organismo. Monitorar temperatura corporal (risco de síndrome serotoninérgica ou hipertermia por estimulante) e parâmetros cardiovasculares.

3. Para Pacientes/Famílias: "Por que meu familiar foi amarrado (contido)? Isso é violento."
A contenção mecânica é um procedimento médico de último recurso, usado apenas quando há risco iminente de a pessoa se machucar gravemente ou machucar outras pessoas, e todas as outras tentativas de acalmá-la falharam. Não é uma punição. É uma medida de proteção temporária, realizada por uma equipe treinada, que é imediatamente interrompida assim que a pessoa recupera o controle. O objetivo único é prevenir um dano maior.

4. Para Pacientes/Famílias: "A medicação aplicada na emergência vai ‘viciar’ ou mudar a personalidade da pessoa?"
Não. As medicações usadas para controlar a agitação aguda (antipsicóticos, benzodiazepínicos) são para controle de uma crise específica. Seu efeito é temporário (horas a dias). Elas não causam dependência com um ou poucos usos em crise. O objetivo é justamente o oposto de "mudar a personalidade": é ajudar a pessoa a recuperar o controle sobre seus pensamentos, emoções e comportamento, que foram temporariamente desorganizados pela crise.

5. Para Todos: "Por que é necessário fazer exame de sangue e tomografia em alguém que está ‘surtando’?"
Porque muitas doenças clínicas podem se parecer exatamente com um "surtou" psiquiátrico. Uma infecção grave, um derrame, uma overdose ou a falta de açúcar no sangue podem fazer uma pessoa ficar agitada, confusa e agressiva. Esses exames são essenciais para afastar essas causas perigosas e potencialmente fatais, garantindo que o tratamento seja o correto para o problema real.

6. Para Profissionais da Saúde: "Qual a pergunta mais importante a ser feita na avaliação inicial?"
Conforme diretriz do Compêndio de Kaplan & Sadock: "O problema é de natureza médica, psiquiátrica ou ambas?" Esta pergunta deve guiar toda a investigação inicial, priorizando a exclusão de causas orgânicas que ameacem a vida.

7. Para Familiares: "O que devo fazer se meu familiar começar a ficar muito agitado em casa?"
Priorize a segurança: 1) Mantenha a calma e fale com voz baixa e tranquila. 2) Dê espaço para a pessoa, não a encurrale. 3) Retire objetos que possam ser usados para agressão (facas, objetos pesados) do ambiente. 4) Se a pessoa tiver um plano de crise combinado com o psiquiatra/CAPS, siga-o (pode incluir uma medicação de resgate). 5) Se o risco de violência for iminente ou se você não se sentir seguro, não tente conter a pessoa sozinho. Afaste-se para um local seguro e busque ajuda: ligue para o SAMU (192), para um serviço móvel de urgência (se houver na sua cidade) ou, como último recurso, para a polícia (190), explicando que se trata de uma crise de saúde mental.

8. Para Pacientes: "O que acontece depois que eu me acalmar no pronto-socorro?"
A equipe vai conversar com você para entender o que levou à crise. Juntos, vocês vão decidir o melhor plano para evitar que isso se repita. Isso pode significar: 1) Voltar para casa com um acompanhamento rápido no CAPS ou no seu psiquiatra; 2) Ficar em observação por mais algumas horas no hospital; ou 3) Em alguns casos, ser internado por alguns dias para ajuste do tratamento. O objetivo final é sua estabilização e a continuidade do cuidado.

Referências

• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. (Fonte técnica primária para as citações sobre avaliação em emergência).
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. Genebra: OMS, 2022.
• Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Diretrizes para o Manejo da Agitação Psicomotora. (Consulte as diretrizes mais recentes da ABP em seu site oficial).
• Ministério da Saúde do Brasil. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Brasília, 2022.
• Wilson, M.P., et al. The Emergency Medicine Management of Severe Agitation. American Journal of Emergency Medicine, 2017.
• Garriga, M., et al. Assessment and Management of Agitation in Psychiatry: Expert Consensus. World Journal of Biological Psychiatry, 2016.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.