Avaliação de Risco em Pacientes com História de Tentativas

Definição e epidemiologia

A avaliação de risco de suicídio é um componente fundamental da prática psiquiátrica, especialmente em contextos de emergência. O foco específico em pacientes com história de tentativas anteriores de suicídio decorre do reconhecimento de que este é um dos mais robustos preditores de comportamento suicida futuro e de suicídio consumado. Nos sistemas de classificação DSM-5-TR e CID-11, o comportamento suicida é categorizado como uma condição que requer atenção clínica, não como um diagnóstico independente. O DSM-5-TR inclui a categoria "Comportamento Suicida" como uma condição para mais estudos, enquanto a CID-11 possui códigos específicos para ideação suicida, comportamento suicida e histórico de tentativa de suicídio, permitindo a documentação precisa do risco.

Epidemiologicamente, o comportamento suicida apresenta uma distribuição complexa. Globalmente, o suicídio está entre as principais causas de morte, com taxas significativamente mais altas em homens, especialmente acima dos 45 anos. No Brasil, os dados do Ministério da Saúde indicam uma tendência de aumento nas taxas, particularmente entre jovens e populações vulneráveis. A relação entre tentativas e suicídio consumado é assimétrica: as tentativas são mais frequentes em mulheres e adultos jovens, enquanto o suicídio consumado predomina em homens de meia-idade e idosos. Esta discrepância, conhecida como paradoxo de gênero, é crucial para a avaliação de risco.

Um paciente com uma ou mais tentativas anteriores, especialmente se medicamente graves (ou seja, de alta letalidade, violentas, quase fatais ou premeditadas), apresenta um risco substancialmente elevado. O Compêndio de Kaplan & Sadock destaca que tentativas anteriores, quando graves, constituem um indicador forte para internação, mesmo na ausência de um plano suicida específico no momento da avaliação. O curso clínico é frequentemente recorrente, com períodos de crise intercalados por aparente estabilidade, o que pode gerar uma falsa sensação de segurança nos clínicos. Fatores de risco adicionais incluem transtornos psiquiátricos maiores (depressão grave, psicose, transtornos por uso de substâncias), desesperança, impulsividade, história familiar de suicídio, suporte social precário e doenças clínicas crônicas.

Etiopatogenia e neurobiologia

A etiopatogenia do comportamento suicida é multifatorial, integrando vulnerabilidades biológicas, fatores psicológicos e estressores ambientais. Não existe um "gene do suicídio", mas estudos de genética molecular e familiar apontam para uma herdabilidade significativa, independente da herdabilidade dos transtornos psiquiátricos de base. Indivíduos com histórico familiar de suicídio apresentam risco aumentado, sugerindo uma transmissão de vulnerabilidade que pode ser genética, epigenética ou psicossocial.

Neurobiologicamente, os sistemas de neurotransmissão serotoninérgico, noradrenérgico e dopaminérgico estão implicados. A hipótese mais consolidada é a da disfunção serotoninérgica, particularmente na modulação de impulsividade, agressividade e desregulação emocional. Baixos níveis de metabólitos da serotonina (como o 5-HIAA no líquor) foram associados a tentativas de maior letalidade e a suicídio consumado. O eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA) também está frequentemente hiperativo, com níveis elevados de cortisol refletindo uma resposta crônica ao estresse e contribuindo para a desesperança e a anedonia.

Achados de neuroimagem estrutural e funcional revelam alterações em circuitos fronto-límbicos envolvidos no controle executivo, na regulação emocional e na tomada de decisões. Reduções de volume em áreas como o córtex pré-frontal orbitofrontal e o giro do cíngulo anterior, bem como alterações na conectividade funcional entre essas regiões e a amígdala, foram observadas em indivíduos com histórico de comportamento suicida. Essas alterações podem subjazer a dificuldade em inibir impulsos autodestrutivos e em gerar soluções alternativas em momentos de crise.

Modelos psicológicos enfatizam a teoria da dor psíquica (psychache), na qual o suicídio é visto como uma fuga de um sofrimento mental intolerável. A desesperança, um sentimento de que o futuro será inevitavelmente negativo, é um preditor psicológico poderoso. A combinação de dor psíquica, desesperança e impulsividade cria um terreno fértil para a ideação suicida evoluir para ação, especialmente em indivíduos com histórico prévio que, de certa forma, "quebraram a barreira" do ato.

Quadro clínico

O quadro clínico de um paciente em risco de suicídio, particularmente aquele com tentativas anteriores, não se resume a um único sintoma, mas a uma constelação de sinais de alarme que devem ser integrados. A apresentação pode variar desde uma agitação psicomotora óbvia até um retraimento e quietude perigosos.

Domínio do Humor: Predominam afeto depressivo, desesperança, anedonia e sensação de vazio ou dor psiquíca intolerável. A irritabilidade e a labilidade emocional são comuns, especialmente em adolescentes e em pacientes com transtornos de personalidade. Pacientes podem expressar sentimentos de ser um fardo para os outros ou de não ter um futuro.

Domínio Cognitivo: A ideação suicida é central. Ela pode ser passiva ("queria dormir e nunca mais acordar") ou ativa ("penso em me matar"). A presença de um plano específico, detalhado, com método de alta letalidade (ex.: enforcamento, arma de fogo, salto de altura) e com acesso aos meios, eleva drasticamente o risco. Cognições de desesperança ("nada vai melhorar"), rigidez cognitiva (incapacidade de ver alternativas) e auto-depreciação são frequentes. Em quadros psicó, delírios ou alucinações auditivas imperativas podem comandar o ato.

Domínio Comportamental: A história de tentativa(s) anterior(es) é o comportamento mais significativo. A letalidade, a premeditação e as precauções tomadas para evitar descoberta (ex.: escrever carta de despedida, escolher local isolado) são detalhes prognósticos cruciais. Comportamentos impulsivos, agitação psicomotora, aumento do uso de álcool ou outras substâncias (que desinibem e aumentam a impulsividade), e atos de "despedida" (doar pertences valiosos, organizar documentos) são sinais de alto risco. Por outro lado, uma calma súbita e aparente melhora após um período de grande angústia pode indicar que o paciente tomou a decisão de se suicidar e se sente aliviado.

Sintomas Somáticos: Insônia persistente, especialmente despertar precoce, agitação ou retardo psicomotor, e queixas inespecíficas de dor podem estar presentes. A negligência com a saúde ou com condições médicas crônicas também é um sinal indireto.

O DSM-5-TR e a CID-11 não possuem especificadores para "risco de suicídio", mas a avaliação minuciosa desses domínios permite categorizar o risco (baixo, moderado, alto) e guiar a intervenção. O especificador "com conduta suicida" pode ser aplicado a transtornos como o depressivo maior.

Avaliação e diagnóstico

A avaliação do risco suicida é um processo ativo e direto, nunca a ser omitido por medo de "introduzir a ideia". Baseia-se em entrevista clínica, exame do estado mental e, quando necessário, informações colaterais.

Entrevista Clínica (Anamnese):

História da Doença Atual: Explorar os eventos precipitantes, a evolução da ideação, a presença de plano, intenção e preparativos. Perguntar diretamente: "Você tem pensado em se machucar ou se matar?".
História de Tentativas Anteriores: Detalhar cada tentativa: método, letalidade intencional vs. real, circunstâncias, preparativos, intenção de morrer na época, e consequências (físicas e emocionais). Uma tentativa medicamente grave no passado é um dos maiores preditores.
História Psiquiátrica Pregressa: Diagnósticos estabelecidos (Transtorno Depressivo Maior, Transtorno Bipolar, Esquizofrenia, Transtorno por Uso de Substâncias, Transtornos de Personalidade Borderline ou Antissocial). História de internações.
História Familiar: Suicídio consumado ou tentativas em familiares de primeiro grau.
Fatores de Proteção: Suporte social (família, amigos), rede de atendimento, razões para viver (filhos, projetos), crenças religiosas ou culturais contra o suicídio, capacidade de aderir a um plano de segurança.

Exame do Estado Mental:

Aparência e Comportamento: Agitação ou retardo, contato visual, choro, expressão de desespero.
Humor e Afeto: Deprimido, irritável, ansioso, lábil ou embotado.
Pensamento: Presença e detalhes da ideação suicida. Presença de ideação homicida. Em quadros psicóticos, avaliar delírios ou alucinações relacionadas.
Cognição: Orientação, memória. A desesperança é um achado cognitivo-chave.
Julgamento e Insight: Capacidade de entender a gravidade da situação e de cooperar com um plano de segurança. Comportamento impulsivo e julgamento comprometido são indicadores de alto risco.

Escalas e Instrumentos: São auxiliares, não substitutos da avaliação clínica. No Brasil, podem ser usadas a Escala de Risco Suicida de Plutchik, a Escala de Desesperança de Beck e a C-SSRS (Columbia-Suicide Severity Rating Scale), esta última com boa validação.

Exames Complementares: Não existem exames para diagnosticar risco de suicídio. Exames laboratoriais (hemograma, eletrólitos, função tireoidiana, toxicologia) e de neuroimagem são indicados para afastar causas orgânicas que possam se apresentar com alteração aguda do estado mental (ex.: delirium, intoxicação), conforme destacado no Compêndio.

Diagnóstico Diferencial:

Condição	Características Distintivas	Por que diferenciar?
Transtorno Depressivo Maior	Humor deprimido, anedonia, sintomas neurovegetativos. A ideação suicida é um sintoma comum.	O tratamento do transtorno de base é fundamental para reduzir o risco a longo prazo.
Crise de Personalidade (ex.: Borderline)	Comportamento suicida ou de automutilação frequentemente reativo a estressores interpessoais, com baixa letalidade intencional, mas com risco de acidente.	O manejo psicoterapêutico (ex.: DBT) é central. A avaliação de letalidade real em cada crise é crucial.
Episódio Psicótico Agudo	Delírios (ex.: de ruína, de perseguição) ou alucinações imperativas podem comandar o ato.	Requer tratamento antipsicótico urgente e ambiente protegido.
Intoxicação ou Abstinência Aguda	Comportamento desinibido, impulsivo e agressivo sob efeito de álcool, cocaína, etc.	A desintoxicação e o tratamento da dependência são prioritários. O risco pode diminuir com a sobriedade.
Condição Médica (Delirium, TBI)	Flutuação do nível de consciência, desorientação, alucinações visuais. Comportamento pode ser acidental.	Necessidade de investigação e tratamento clínico/neurológico urgente.

Armadilhas Diagnósticas:

Subestimar o risco em pacientes que negam ideação no momento, mas têm história grave.
Confundir automutilação não suicida (com função regulatória) com tentativa de suicídio.
Não buscar informações colaterais por confidencialidade. Em risco de vida, o dever de proteger supera.
Ignorar o fator "sexo masculino + idade > 45 anos" como um marcador demográfico de alto risco, mesmo com pouca expressividade verbal do sofrimento.

Tratamento farmacológico

O tratamento farmacológico em pacientes com histórico de tentativas visa tratar o transtorno psiquiátrico de base, reduzindo assim o risco suicida subjacente. Não existe um "fármaco anti-suicídio" específico.

Algoritmo Terapêutico Baseado em Evidências:
A escolha é guiada pelo diagnóstico primário:

Transtorno Depressivo Maior: Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRSs) ou Inibidores da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRSNs) são a primeira linha. A clomipramina (tricíclico) tem evidência específica para redução de ideação suicida, mas seu perfil de efeitos adversos e toxicidade em overdose a coloca como opção de segunda/terceira linha, com cautela extrema.
Transtorno Bipolar: Estabilizadores de humor (lítio, valproato, lamotrigina) são fundamentais. O lítio possui a evidência mais robusta na redução do risco de suicídio e tentativas em transtorno bipolar a longo prazo.
Esquizofrenia e Outras Psicoses: Antipsicóticos, especialmente de segunda geração. A clozapina é indicada para esquizofrenia resistente e tem efeito anti-suicida documentado.
Transtorno por Uso de Substâncias: Desintoxicação e farmacoterapia para manutenção da abstinência (ex.: naltrexona, dissulfiram para álcool).

Mecanismo de Ação e Monitoramento:

ISRSs/IRSNs: Aumentam a disponibilidade sináptica de monoaminas. O início da ação leva 2-4 semanas. Atenção: Em alguns pacientes, especialmente jovens, pode haver um aumento inicial da agitação, impulsividade e ideação suicida. É mandatório alertar pacientes e familiares e realizar acompanhamento próximo nas primeiras semanas.
Lítio: Mecanismo complexo, envolvendo segundos mensageiros. Requer monitoramento sérico regular (nível terapêutico: 0.6-1.0 mEq/L), função tireoidiana e renal. A intoxicação é grave.
Antipsicóticos: Bloqueio de receptores dopaminérgicos D2 e outros. Monitorar efeitos extrapiramidais, metabólicos (peso, glicemia, lipídios) e sedação.

Situações Especiais:

Gestação/Lactação: A decisão é complexa, pesando o risco do medicamento contra o risco do transtorno não tratado (incluindo suicídio). ISRSs como sertralina são frequentemente considerados. A psicoterapia é prioritária. Lítio e valproato são teratogênicos.
Idosos: Iniciar com doses baixas ("start low, go slow"). Maior sensibilidade a efeitos anticolinérgicos, hipotensão ortostática e sedação. Monitorar interações medicamentosas.
Contexto Brasileiro: O RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) do SUS disponibiliza vários fármacos de primeira linha, como fluoxetina, sertralina, amitriptilina, haloperidol e lítio. O acesso a IRSNs, antipsicóticos atípicos mais novos e lamotrigina pode ser limitado no SUS, estando mais disponível na rede suplementar ou via programas de assistência farmacêutica estadual.

Tratamento não farmacológico

Intervenções não farmacológicas são essenciais para o manejo a curto, médio e longo prazo do risco suicida.

Psicoterapias com Evidência:

Terapia Cognitivo-Comportamental para Prevenção do Suicídio (TCC-PS): Foca em identificar e modificar pensamentos desesperançosos e disfuncionais, desenvolver habilidades de enfrentamento e criar um plano de segurança personalizado. É a psicoterapia com maior evidência para redução de tentativas.
Terapia Comportamental Dialética (DBT): Desenvolvida para Transtorno de Personalidade Borderline, é altamente eficaz para reduzir comportamentos suicidas e de automutilação. Envolve treinamento de habilidades de regulação emocional, tolerância ao sofrimento, eficácia interpessoal e mindfulness.
Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT): Ajuda o paciente a aceitar pensamentos e emoções dolorosas sem julgamento, enquanto se compromete com ações alinhadas a seus valores, criando uma vida com sentido que contrabalance a ideação suicida.

Intervenções Psicossociais e Suporte Familiar:

Contato de Acompanhamento: Ligações telefônicas ou cartas de acompanhamento após alta de emergência reduzem significativamente a recorrência.
Psicoeducação Familiar: Envolver a família no plano de segurança, ensinar a reconhecer sinais de alerta, remover meios letais do ambiente (armas, medicamentos em grande quantidade) e melhorar a comunicação.
Reabilitação Psiquiátrica: Para pacientes com condições crônicas, focar na recuperação funcional, no emprego apoiado e na integração social aumenta os fatores de proteção.

Procedimentos:

Eletroconvulsoterapia (ECT): Indicada para depressão grave, catatônica ou psicótica com alto risco suicida iminente, quando há necessidade de uma resposta rápida que a medicação não pode fornecer. É o tratamento biológico mais eficaz para depressão grave.
Estimulação Magnética Transcraniana (TMS): Indicada para depressão maior resistente. Tem efeito anti-depressivo, mas a evidência específica para redução urgente de risco suicida é menor que a da ECT.

Manejo clínico prático

A tomada de decisão central é: Internar ou manejar em nível ambulatorial? As diretrizes do Compêndio são claras.

Internação Geralmente Indicada (Alto Risco): Após uma tentativa de suicídio, se:

O paciente está psicótico.
A tentativa foi violenta, quase fatal ou premeditada.
Foram tomadas precauções para evitar resgate.
Há um plano persistente e/ou intenção elevada.
O sofrimento aumenta ou o paciente se arrepende de ter sobrevivido.
Tentativas anteriores, especialmente se forem medicamente graves.
Paciente é homem acima de 45 anos com doença psiquiátrica recente.
Há suporte social precário ou moradia instável.
Há comportamento impulsivo, agitação grave ou julgamento fraco.

Liberação com Acompanhamento Pode ser Possível (Risco Menor): Após tentativa ou na presença de ideação, se:

A suicidalidade é uma reação aguda a um estressor identificável (ex.: término de relacionamento) e a percepção do paciente já mudou.
O plano/método é de baixa letalidade e a intenção é ambivalente.
O paciente tem um bom suporte social que pode ser mobilizado.
É possível estabelecer um plano de segurança concreto e um acompanhamento ambulatorial imediato (em 24-48h).

Monitoramento: Para pacientes em ambulatório, o contato deve ser frequente no início. A avaliação contínua do risco, a revisão do plano de segurança e o fortalecimento da aliança terapêutica são pilares. Critérios de remissão incluem resolução da ideação suicida ativa, melhora do humor e retorno às atividades.

Manejo da Resistência: Se um paciente não responde ao tratamento inicial, revisitar o diagnóstico, aderência, dose adequada e tempo de uso. Considerar aumento de dose, troca de classe, associação ou encaminhamento para procedimentos como ECT.

Contexto Brasileiro (SUS/CAPS): O CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) é a porta de entrada e o dispositivo central para o cuidado continuado. Em situações de emergência, o paciente deve ser levado a um Pronto-Socorro Geral ou Psiquiátrico. A articulação entre a emergência e o CAPS para agendamento de retorno rápido é um desafio logístico, mas crítico para evitar o "vazio assistencial" pós-alta. O médico deve conhecer a rede de suporte local (CAPS AD, CVV – 188) e utilizá-la no plano de alta.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Para o paciente, a ideação suicida muitas vezes surge como a única solução percebida para uma dor psíquica esmagadora, um sentimento de aprisionamento ou de ser um fardo. A comunicação clínica deve ser empática, não julgadora e validante.

Psicoeducação:

Para o Paciente: Explicar que a ideação suicida é um sintoma do transtorno de base (ex.: depressão), não um defeito de caráter. Enfatizar que o sofrimento é temporário e tratável. Envolvê-lo ativamente na construção do plano de segurança.
Para a Família: Educar sobre os sinais de alerta (isolamento, falas de desesperança, despedidas). Ensinar a abordagem: ouvir sem criticar, validar o sofrimento, não minimizar ("isso é bobagem"), remover os meios letais do ambiente e buscar ajuda profissional imediatamente. Esclarecer que perguntar sobre suicídio não induz a ideia.

Impacto Funcional: O medo constante de um novo ato, o estigma e os possíveis sequelas físicas de tentativas anteriores podem prejudicar relações, trabalho e a autoimagem. A reabilitação deve abordar esses aspectos.

Adesão ao Tratamento: Barreiras incluem efeitos adversos dos medicamentos, desesperança quanto à eficácia, estigma, custo e dificuldades logísticas para atendimento. Estratégias: discutir abertamente os efeitos adversos, usar esquemas posológicos simples, vincular o tratamento a objetivos de vida do paciente e utilizar a rede do SUS (CAPS) para reduzir custos.

Perguntas frequentes

1. Perguntar sobre suicídio pode "dar a ideia" para o paciente?
Não. Evidências e o próprio Compêndio afirmam que perguntar de forma direta e empática não induz a ideação. Pelo contrário, frequentemente oferece um alívio ao paciente, que pode estar sofrendo em silêncio com esses pensamentos, e abre a porta para a intervenção.

2. Um paciente que nega ter um plano atual, mas tem uma história de tentativa grave, ainda representa alto risco?
Sim. A história de tentativa(s) anterior(es), especialmente de alta letalidade, é um dos preditores mais fortes de comportamento futuro. A ausência de um plano no momento não anula esse risco histórico substancial. A avaliação deve ser extremamente cautelosa, priorizando fatores como suporte social, presença de transtorno psiquiátrico ativo e impulsividade.

3. Qual a diferença entre automutilação não suicida (ex.: cortes superficiais) e uma tentativa de suicídio?
A intenção é a diferença fundamental. A automutilação não suicida geralmente tem a função de regular emoções intensas (alívio da tensão, sentir algo), punir a si mesmo ou comunicar sofrimento, sem a intenção de morrer. A tentativa de suicídio tem a intenção, mesmo que ambivalente, de acabar com a vida. No entanto, comportamentos de automutilação aumentam o risco de uma tentativa de suicídio futura, pois reduzem o medo da dor e da autolesão.

4. Quando um paciente com ideação suicida pode ser tratado em ambulatório?
Quando o risco é avaliado como baixo a moderado: ideação é passiva ou o plano é vago/de baixa letalidade, a intenção é baixa, o paciente consegue se comprometer com um plano de segurança (incluindo remoção de meios letais), possui um suporte social confiável e é possível agendar um retorno rápido (em 24-72h) para reavaliação.

5. O que é um "plano de segurança" e como fazê-lo?
É um documento colaborativo, passo-a-passo, que o paciente elabora com o profissional. Inclui: (1) Reconhecer sinais de alerta pessoais; (2) Estratégias de enfrentamento internas (ex.: técnicas de distração, relaxamento); (3) Pessoas e lugares que oferecem distração; (4) Pessoas de suporte para contatar; (5) Profissionais de saúde para contatar; (6) Como tornar o ambiente seguro (remover/guardar meios letais); (7) Compromisso de não se matar. Deve ser de fácil acesso (ex.: no celular).

6. O risco de suicídio é maior em depressão grave ou em certos tipos de psicose?
O risco é elevado em ambos. Na depressão grave, a desesperança e a dor psíquica são motores poderosos. Na psicose (esquizofrenia, depressão psicótica), o risco pode derivar de alucinações auditivas imperativas, delírios de perseguição insuportáveis ou de ruína, ou da profunda desorganização e isolamento social. Ambos os cenários exigem intervenção urgente.

Referências

Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. (Fonte técnica primária para as diretrizes de avaliação e internação).
American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. Porto Alegre: Artmed, 2022.
Organização Mundial da Saúde. Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. Genebra: OMS, 2022.
Ministério da Saúde (BR). Saúde Mental em Dados. Brasília: MS, 2022.
Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP). Diretrizes para o Manejo do Comportamento Suicida. (Nota: Consulte as diretrizes mais recentes da ABP, que embasam a prática nacional).
Rocha, D.M.R.; Silva, M.F. Emergências Psiquiátricas. In: Louzã Neto, M.R.; Elkis, H. Psiquiatria Básica. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2020.

Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.

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