Técnicas de Grounding para Dissociação

Definição e conceito

Grounding, ou técnicas de ancoragem, constituem um conjunto de estratégias psicoterapêuticas e de manejo clínico cujo objetivo central é facilitar a reconexão do indivíduo com o momento presente durante episódios de dissociação, flashbacks traumáticos ou estados de despersonalização/desrealização. Na semiologia psiquiatra, estas técnicas são consideradas intervenções de primeira linha para a regulação emocional e o restabelecimento do senso de realidade e controle em situações de crise psicopatológica.

A dissociação, conforme descrita por Dalgalarrondo (2018), é um processo de cisão das funções mentais normalmente integradas, como memória, identidade, percepção e consciência do ambiente. Em decorrência de traumas emocionais graves ou conflitos psíquicos, o paciente “necessita” cindir parte de suas funções mentais, rechaçando elementos consciente ou inconscientemente temidos. O flashback dissociativo (ou ecmnésia, conforme Cheniaux, 2021) é uma manifestação específica onde memórias traumáticas, frequentemente de natureza implícita (memória implícita, conforme a abordagem integrada), invadem a consciência de forma intrusiva e vivida, fazendo o indivíduo reviver o evento como se fosse presente, com perda da ancoragem temporal no “aqui e agora”.

O grounding se distingue de outras técnicas de regulação (como mindfulness ou exposição) por seu caráter imediato, concreto e orientado à segurança. Não visa processar o trauma no momento da crise, mas estabilizar o paciente, interromper o ciclo de revivência e restaurar a função executiva mínima necessária para o autocuidado. A terminologia técnica inclui: Grounding (Inglês), Ancoragem (Português), Reconexão Sensorial, Orientação para o Presente. É um componente fundamental das abordagens terapêuticas para transtornos relacionados ao trauma, como o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT), Transtornos Dissociativos e alguns transtornos de personalidade.

Dados epidemiológicos específicos sobre a utilização de grounding são escassos, mas sua aplicação é ubíqua na prática clínica com pacientes traumatizados. A prevalência de sintomas dissociativos é alta: estudos indicam que experiências dissociativas são comuns na população geral (forma leve e transitória), enquanto sintomas clinicamente significativos estão fortemente associados à história de trauma, especialmente trauma complexo e crônico.

Apresentação clínica

A manifestação clínica que demanda técnicas de grounding é tipicamente um estado de desregulação aguda com perda da conexão com o presente. A avaliação deve identificar os sinais em múltiplos domínios:

Domínio Cognitivo: O paciente apresenta uma ruptura no fluxo contínuo da consciência. Há uma intrusão de conteúdos mnésicos traumáticos (flashback) ou uma sensação de “apagamento” (amnésia dissociativa). O pensamento pode ficar fragmentado, não-linear. A orientação temporal está comprometida – o paciente pode referir sentir-se “no passado” ou “em nenhum tempo”. A capacidade de raciocínio lógico e tomada de decisões está reduzida.

Domínio Afetivo: Frequentemente há uma dissonância afetiva. O paciente pode apresentar um afeto intenso (medo, terror, angústia) congruente com o conteúdo do flashback, mas incongruente com o ambiente atual. Alternativamente, pode apresentar um afeto plano, embotado ou de distanciamento, característico da despersonalização (“não sentir nada”, “como se as emoções fossem de outra pessoa”).

Domínio Comportamental: O comportamento pode ser desorganizado ou incongruente. Durante um flashback, o paciente pode adotar posturas defensivas (encolher-se, correr), repetir frases ou gestos relacionados ao trauma, ou apresentar um comportamento de “freeze” (imobilidade catatônica). Na desrealização, pode haver um comportamento de verificação constante do ambiente (“tocar objetos repetidamente para confirmar que são reales”).

Domínio Somático/Sensorial: Alterações na percepção corporal são centrais. Incluem: sensação de corpo “estranho” ou “não pertencente” (despersonalização); sensação de que o mundo está distorcido, borrado, sem cores ou como um filme (desrealização); alterações na propriocepção (não sentir os limites do corpo); sintomas de hiper ou hipoarousal (taquicardia, sudorese, ou, contrastemente, sensação de corpo “morto”, frio). A dor pode estar ausente ou amplificada.

Exemplos Clínicos Concisos:

1. Flashback Visual: Paciente com história de acidente de carro. Ao ouvir um som de frenagem alta, entra em estado de imobilidade, visão fixa, relata posteriormente “ver o caminhão vindo em minha direção novamente, como se estivesse naquele dia”. Não responde a chamados verbalmente por alguns minutos.
2. Despersonalização Somática: Paciente durante uma discussão conjugal intensa começa a sentir suas “mãos como objetos de plástico, não minhas”. Relata que movia os dedos mas “a sensação era de observar uma máquina funcionando, não meu corpo”.
3. Amnésia Dissociativa Situacional: Paciente após receber uma notícia estressante (demissão) “perde” completamente a memória das horas subsequentes. Familiares relatam que ele foi ao shopping, comprou objetos não planejados, mas o paciente não recorda nada, apenas “acordou” em casa com as compras.

Neurobiologia e fisiopatologia

Os mecanismos neurobiológicos subjacentes aos estados dissociativos e à eficácia das técnicas de grounding envolvem sistemas de memória, regulação emocional e integração sensorial.

Memória Implícita e Trauma: Conforme a psicopatologia integrada, a memória implícita é crucial. Trata-se de uma memória não declarativa, onde informações (especialmente sensoriais e emocionais) do trauma são armazenadas e podem eliciar respostas comportamentais e fisiológicas sem que o indivíduo tenha acesso consciente ao conteúdo mnésico completo. Durante um flashback, há uma falha nos sistemas de contextualização temporal (hipocampo) e uma hiperativação das amígdalas (processamento emocional/medo) e de áreas sensoriais (insula, córtex somatosensorial) que reativam padrões implícitos do trauma.

Dissociação como Mecanismo de Defesa Neurobiológico: A dissociação pode ser entendida como uma resposta de “shutdown” ou desligamento do sistema nervoso frente a uma ameaça inescapável. Modelos como o de Polyvagal Theory (Porges) sugerem que, após tentativas de luta/fuga (sistema simpático), o organismo pode entrar em um estado de imobilidade com dissociação (sistema vagal dorsal), caracterizado por bradicardia, analgesia e desconexão cognitivo-emocional. Neuroimaging funcional mostra, durante estados dissociativos, uma desregulação na conectividade entre o córtex pré-frontal (executivo, integrador) e estruturas límbicas e sensoriais.

Eficácia do Grounding: Mecanismos de Intervenção: As técnicas de grounding funcionam através de:

1. Competição Sensorial: Ativar sistemas sensoriais (tato, visão, audição) com estímulos presentes, seguros e concretos cria um influxo de informação que compete com os estímulos sensoriais implícitos do flashback, “ocupando” os circuitos de processamento sensorial e interrompendo a revivência.
2. Reengajamento do Córtex Pré-Frontal: Atividades que requerem atenção focada, nomeação ou cálculo simples (como contar objetos, descrição detalhada do ambiente) demandam a função executiva do córtex pré-frontal, ajudando a reativar sua capacidade de integração e modulação límbica.
3. Reconexão com o Corpo (Interocepção): Técnicas que focam na propriocepção (pressão, peso, movimento) ajudam a restabelecer a sensação de limites corporais e a integrar a interocepção, combatendo a despersonalização.
4. Regulação do Sistema Nervoso Autônomo: Técnicas respiratórias (respiração diafragmática) e de movimento moderado podem modular diretamente o arousal autônomo, desacelerando uma resposta simpática hiperativa ou reengajando um sistema vagal dorsal colapsado.

Evidências de neuroimagem ainda são limitadas para técnicas específicas, mas o modelo teórico é robusto e alinhado com a prática clínica eficaz.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

Achados ao Exame do Estado Mental durante Episódio Dissociativo:

• Aparência e Comportamento: Imobilidade, comportamento automatizado, olhar fixo (“vidrado”), ou comportamento agitado incongruente com o contexto.
• Linguagem: Possível mutismo, ou linguagem fragmentada, referindo-se a eventos do passado como presentes (“ele está aqui”, “está acontecendo agora”).
• Afeto: Frequentemente angustiado, terrorizado, ou paradoxalmente plano e distante.
• Percepção: Possível presença de pseudo-alucinações (revivências visuais intrusivas) ou alterações na percepção sensorial (sons distorcidos, visão borrada).
• Cognição: Orientação temporal comprometida (“não sei que ano é”), atenção fixa em estímulos internos, possível amnésia episódica.
• Insight: Variável. Durante o episódio, insight geralmente pobre (“isso é real”). Após o episódio, pode haver reconhecimento do fenômeno.

Instrumentos e Escalas de Avalção Padronizadas:

• Dissociative Experiences Scale (DES): Escala de auto-relato que mede frequência de experiências dissociativas.
• Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS): Inclui avaliação específica de sintomas dissociativos (flashbacks, amnésia) no TEPT.
• Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ): Avalia componentes somáticos da dissociação.
• Observação Clínica Direta: A avaliação mais crucial é a observação do paciente durante o episódio e a identificação dos desencadeadores (Gold & Seibel, 2009; Maldonado et al., 1998), conforme a psicopatologia integrada.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Fenômeno Dissociativo (requer Grounding)	Condições a Diferenciar (abordagem diferente)	Pontos de Distinção Cruciais
Flashback Dissociativo (Ecmnésia)	Episódio Psicótico (Alucinação)	Flashback é uma revivência mnésica, com conteúdo traumático conhecido (mesmo se não totalmente consciente), e o paciente pode, após o episódio, reconhecer que era uma memória. Alucinação é uma percepção sem estímulo externo, com conteúdo novo e frequentemente bizarro, e insight geralmente persistente.
Despersonalização	Sintomas Depressivos (Anedonia)	Despersonalização é uma sensação de estranhamento ou desconexão de si mesmo (“não sou eu”). Anedonia é uma perda da capacidade de sentir prazer em atividades normalmente gratificantes, sem o componente de estranhamento da identidade.
Amnésia Dissociativa	Amnésia por Condição Médica (TCE, Epilepsia)	Amnésia dissociativa é seletiva para eventos traumáticos ou estressantes, com início psicológico. Amnésia médica é geralmente não-seletiva, associada a sinais neurológicos ou história de evento físico.
Estado de Transe Dissociativo	Estado de Consciência Alterado por Substância	Transe dissociativo ocorre sem ingestão de substância, frequentemente em contexto cultural/traumático. Estado por substância tem história de uso, sinais de intoxicação/abstinência, e pode ser confirmado por toxicologia.

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

1. Confundir Flashback com Alucinação: Tratar um flashback como uma alucinação psicótica pode levar à prescrição inadequada de antipsicóticos e à negligência do tratamento traumático base.
2. Atribuir Amnésia Dissociativa a “Falta de Memória” ou Má Intenção: Descreditar a experiência do paciente pode reforçar o trauma e impedir a abordagem terapêutica.
3. Ignorar a Dissociação em Transtornos de Personalidade: Sintomas dissociativos são frequentes no Transtorno de Personalidade Borderline, mas podem ser erroneamente atribuídos apenas à instabilidade emocional, negligenciando intervenções de grounding específicas.
4. Não Identificar Desencadeadores Sensoriais Subtis: Desencadeadores podem ser olfativos, proprioceptivos (uma postura corporal) ou interoceptivos (uma sensação de frio), não apenas visuais ou auditivos evidentes.

Condições associadas

Técnicas de grounding são aplicáveis e essenciais em uma variedade de condições onde a dissociação é um sintoma central ou comórbido:

1. Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) – CID-11 6B40, DSM-5-TR 309.81: Sintomas dissociativos são um critério específico no DSM-5-TR (“sintomas dissociativos”: despersonalização/desrealização persistentes). Flashbacks são uma manifestação cardinal. Grounding é parte fundamental de abordagens como a Terapia Cognitivo-Comportamental para TEPT (TCC-TEPT) e a Dessensibilização e Reprocessamento por Movimentos Oculares (EMDR), na fase de estabilização.
2. Transtornos Dissociativos (CID-11 6B60)
   • Transtorno de Despersonalização/Desrealização (6B61): A técnica de grounding é a intervenção psicoterapêutica primária, focando na reconexão sensorial e cognitiva com o presente.
   • Amnésia Dissociativa (6B62): Grounding pode ajudar na estabilização durante períodos de estresse que precipitam a amnésia, mas a recuperação da memória geralmente requer outras abordagens (como terapia focada no trauma).
   • Transtorno Dissociativo de Identidade (TDI) (6B64): Grounding é usado para ajudar o paciente (e os “alters”) a manter a orientação para o presente, facilitar a comunicação interna e prevenir “switches” (mudanças de identidade) desregulados.
3. Transtornos Relacionados a Trauma e Estressores (Complexos): Como Transtorno de Estresse Pós-Traumático Complexo (CPTSD na CID-11) ou sequelas de trauma crônico. A dissociação é um mecanismo de defesa central.
4. Transtorno de Personalidade Borderline (DSM-5-TR 301.83): Episódios de dissociação, especialmente durante intenso estresse emocional ou sentimentos de abandono, são comuns. Grounding é uma habilidade crucial no treinamento de regulação emocional em terapias como a Terapia Comportamental Dialética (DBT).
5. Transtornos de Somatização e Sintomas Somáticos Funcionais: Quando há componente dissociativo somático (como anestesia conversiva), técnicas de grounding corporal podem auxiliar na reconexão com a sensação física.

Implicações terapêuticas

Abordagens Psicoterapêuticas com Evidência:

1. Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) focada no Trauma: Incorpora técnicas de grounding como habilidades de estabilização antes de qualquer trabalho de exposição ou processamento traumático. O paciente é treinado para identificar sinais precoces de dissociação e aplicar técnicas de ancoragem para prevenir ou interromper flashbacks.
2. Terapia Comportamental Dialética (DBT): O módulo de Tolerância ao Mal-Estar inclui técnicas de grounding (como “sensibilizar os cinco sentidos”) como estratégias para lidar com crises emocionais e estados dissociativos sem comportamentos autodestrutivos.
3. EMDR (Dessensibilização e Reprocessamento por Movimentos Oculares): A Fase 2 (Preparação) inclui o ensino extensivo de técnicas de grounding e criação de um “local seguro” imaginário, para garantir que o paciente possa manejar a angústia durante o processamento traumático nas fases subsequentes.
4. Psicoterapias Corporais e Sensoriais: Abordagens como Sensorimotor Psychotherapy ou técnicas baseadas em Neuroafetividade utilizam o grounding como princípio central, trabalhando diretamente com a reconexão sensorial e proprioceptiva para integrar experiências traumáticas fragmentadas.

Abordagens Farmacológicas: Não existem medicamentos específicos para dissociação. A farmacoterapia é adjuvante e direcionada aos transtornos de base (TEPT, depressão, etc.). Alguns princípios:

• Antidepressivos (SSRI): Podem reduzir a intensidade geral dos sintomas de ansiedade e intrusões, criando um terreno mais estável para o uso de técnicas psicoterapêuticas, incluindo grounding.
• Benzodiazepinas: São geralmente contraindicados no tratamento de transtornos relacionados ao trauma. Conforme a psicopatologia integrada, seu uso histórico foi mencionado, mas a prática atual evita devido ao risco de dependência, desinibição de memórias traumáticas sem processamento adequado, e potencial para aumentar dissociação em alguns pacientes. O uso, se necessário, deve ser extremamente restrito e supervisionado.
• Antipsicóticos em Baixa Dose: Podem ser considerados apenas em casos de sintomas dissociativos extremamente graves e desregulados que mimetizam psicose, mas não são tratamento de primeira linha e não abordam a raiz traumática.

Impacto Prognóstico: A capacidade de um paciente em aprender e aplicar efetivamente técnicas de grounding é um indicador prognóstico positivo. Correlaciona-se com:

• Maior capacidade de engajamento em psicoterapia traumática.
• Redução de comportamentos impulsivos ou autodestrutivos durante crises.
• Melhora na funcionalidade global e qualidade de vida.
• Redução da frequência e intensidade dos episódios dissociativos.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Como o Paciente Tipicamente Vivencia e Descreve:

• Flashbacks: “Não é como lembrar, é como estar lá de novo.” “Sinto o mesmo medo, vejo as mesmas coisas, ouço as mesmas vozes.” “Perco completamente a noção de que estou no meu quarto.”
• Despersonalização: “Sinto como se estivesse dentro de um robô.” “Meus pensamentos parecem não ser meus, são como uma radio.” “Olho para minha mão e parece uma coisa estranha, não parte de mim.”
• Desrealização: “O mundo parece um filme, tudo está distante e sem significado.” “As pessoas parecem bonecos.” “Nada parece sólido ou real.”
• Amnésia: “Há um buraco na minha memória.” “Só sei que ‘acordei’ em outro lugar, não sei como cheguei lá.” “É como se alguém tivesse apagado um pedaço do meu dia.”

Orientações para Comunicação com Paciente e Família:

1. Validar a Experiência: Evitar frases como “isso não é real” ou “você está imaginando”. Substituir por: “Eu entendo que você está revivendo uma memória muito difícil. Estamos aqui, no presente, e você está seguro.”
2. Instruções Simples e Concretas durante um Episódio: Comandos complexos não serão processados. Use instruções sensoriais simples: “Olhe para esta caneta. Descreva sua cor para mim.” “Pressione seus pés firmemente no chão. Sente o contato?” “Conte os objetos azuis nesta sala.”
3. Educação sobre Dissociação: Explique ao paciente e familiares que a dissociação é um mecanismo de defesa do cérebro frente a um trauma inescapável, não um “defeito” ou “fraqueza”. Isso reduz a culpa e o estigma.
4. Criação de um “Plano de Grounding” Individualizado: Em conjunto com o paciente, identificar quais técnicas são mais eficazes para ele (ex.: algumas pessoas respondem melhor ao grounding visual, outras ao térmico). Criar uma lista ou “cartão de crise” com instruções passo-a-passo.
5. Instrução para Familiares: Orientar familiares a não confrontar ou exigir explicações durante um episódio. Sua função é guiar gentilmente o paciente para técnicas de grounding (“Vamos sentir a textura deste tecido?”) e garantir segurança física (prevenir quedas, etc.).

Impacto Funcional: Episódios dissociativos frequentes impactam severamente:

• Trabalho/Estudo: Perda de produtividade, dificuldade de concentração, ausências não planejadas durante episódios de amnésia ou fuga.
• Relacionamentos: Aparência de “distância” ou “indiferença” (desrealização) pode ser misinterpretada por parceiros. Flashbacks podem levar a reações de medo intenso em contextos sociais normais.
• Qualidade de Vida: Sensação constante de insegurança (“quando vou dissociar novamente?”), medo de perder o controle, e exaustão pelo esforço constante de manter a conexão com o presente.

Perguntas frequentes

1. Para profissionais: Qual técnica de grounding é mais eficaz?
Não há uma técnica universalmente mais eficaz. A eficácia depende do tipo de dissociação (flashback vs. despersonalização) e da preferência sensorial do paciente. O princípio é oferecer um menu de opções e testar empiricamente. Para flashbacks intensos, técnicas que envolvem múltiplos sentidos simultaneamente (ex.: tocar um objeto áspero enquanto nomeia cores no ambiente) são frequentemente mais potentes. Para despersonalização, técnicas proprioceptivas (pressão, peso, movimento) são fundamentais.

2. Para profissionais: Como diferenciar um flashback de uma crise psicótica aguda?
O contexto histórico é crucial. Flashbacks ocorrem em pacientes com história de trauma identificável. O conteúdo é uma revivência de elementos desse trauma (mesmo se fragmentados). O insight após o episódio geralmente retorna (“eu estava revivendo o acidente”). Em uma crise psicótica, o conteúdo é novo, frequentemente bizarro, e o insight permanece comprometido. A resposta a grounding também é um teste: pacientes em flashback frequentemente respondem positivamente à ancoragem sensorial; pacientes psicóticos podem não responder ou interpretar mal a técnica.

3. Para pacientes/familiares: O grounding pode “curar” a dissociação?
O grounding não é uma cura, mas uma habilidade de manejo. Ele não elimina a causa (o trauma ou a vulnerabilidade dissociativa), mas fornece uma ferramenta para interromper os episódios, reduzir seu impacto e restaurar o controle no momento da crise. A “cura” ou integração requer psicoterapia mais profunda focada no trauma. O grounding é o primeiro passo essencial para que essa terapia possa ocorrer com segurança.

4. Para pacientes: Por que focar no presente ajuda quando o problema é uma memória do passado?
Durante um flashback, seu sistema nervoso está “enganado”, processando a memória traumática como uma situação presente e atual. As técnicas de grounding fornecem informações sensoriais incontestáveis e seguras do ambiente atual (a temperatura da sala, o som da minha voz, a textura da sua roupa). Essa informação compete com os sinais do trauma e “reprograma” seu cérebro, dizendo: “Atenção! Estamos aqui, agora, e é seguro.” É uma forma de “reset” sensorial.

5. Para familiares: O que fazer se meu familiar não responde às técnicas de grounding durante um episódio?
Primeiro, manter a calma e a segurança física. Se as técnicas verbais/sensoriais simples não funcionam, pode indicar que o episódio é muito intenso. Não force. Mantenha uma presença calma e não invasiva. Às vezes, apenas garantir um ambiente silencioso e seguro e esperar que o episódio passe naturalmente é a melhor intervenção. Posteriormente, com o paciente, revisite o plano de grounding e ajuste as técnicas. Em casos muito graves e frequentes, a revisão do tratamento farmacológico adjuvante pode ser necessária.

6. Para profissionais: Como integrar grounding na prática do SUS/CAPS?
Em contextos de saúde pública com recursos limitados, o grounding é uma ferramenta de baixo custo e alta eficácia. Pode ser ensinado em grupos terapêuticos nos CAPS, incorporado em protocolos de atendimento de crise, e treinado com a equipe multiprofissional. A criação de “cartões de crise” ou listas de técnicas em formato visual pode ser distribuída aos pacientes. O grounding também pode ser usado por médicos não-psiquiatras em serviços de urgência para estabilizar pacientes em crise dissociativa antes do encaminhamento especializado.

7. Para pacientes: Posso fazer grounding por conta própria?
Absolutamente. O objetivo do treinamento terapêutico é que você torne-se autônomo na aplicação das técnicas. Identifique seus sinais precoces de dissociação (ex.: visão começando a ficar “borrada”, sensação de frio interno) e aplique suas técnicas preferidas imediatamente. Pratique regularmente, mesmo quando está bem, para fortalecer o “músculo” dessa habilidade. Ter um plano escrito ou um objeto de ancoragem (ex.: uma pedra com textura específica) sempre com você pode ser muito útil.

8. Para todos: O grounding tem riscos ou contraindicações?
O grounding, quando aplicado conforme orientação profissional, é seguro. A única “contraindicação” seria tentar usar técnicas de grounding como substituto para uma psicoterapia traumática necessária. Alguns pacientes, em tentativas mal orientadas, podem focar em técnicas que, por associação, paradoxalmente desencadeiam mais dissociação (ex.: uma técnica respirática que lembra um aspecto do trauma). Portanto, o desenvolvimento do plano individualizado deve ser supervisionado por um profissional que conhece a história do paciente.

Referências

• Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
• Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
• Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
• Barlow, D.H. (Ed.). Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2021. (Para protocolos de TCC incluindo grounding).
• Shapiro, F. EMDR: Princípios Básicos, Protocolos e Procedimentos. 3ª ed. São Paulo: Springer, 2017. (Para fundamentos do grounding na Fase 2 do EMDR).
• Linehan, M.M. Terapia Comportamental Dialética para Transtorno de Personalidade Borderline. Porto Alegre: Artmed, 2020. (Para módulo de Tolerância ao Mal-Estar e técnicas de grounding).
• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: APA, 2022.
• World Health Organization. International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11). Geneva: WHO, 2022.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.