Delirium por síndrome de encefalopatia urêmica

Definição e conceito

O delirium por síndrome de encefalopatia urêmica é um transtorno neurocognitivo agudo e flutuante, caracterizado por um rebaixamento do nível de consciência e prejuízo global da cognição, diretamente atribuído ao acúmulo de toxinas urêmicas na corrente sanguínea decorrente de uma insuficiência renal avançada. Na semiologia psiquiátrica, enquadra-se na categoria de delirium devido a outra condição médica, conforme os sistemas DSM-5-TR e CID-11, sendo um exemplo paradigmático de encefalopatia metabólica.

O termo "encefalopatia urêmica" refere-se ao comprometimento difuso da função cerebral causado pela falência renal. O "delirium" é a expressão clínica aguda dessa encefalopatia. É crucial diferenciá-lo de outras causas de delirium (como infecções, intoxicações medicamentosas ou outras encefalopatias metabólicas) e de transtornos neurocognitivos maiores (demências), os quais têm curso crônico e progressivo e não ocorrem sob rebaixamento agudo da consciência.

Epidemiologicamente, o delirium é uma síndrome frequente em pacientes hospitalizados com doenças sistêmicas graves, especialmente idosos. Embora dados específicos sobre a incidência do delirium exclusivamente por encefalopatia urêmica sejam menos comuns, sabe-se que pacientes com doença renal crônica terminal, especialmente aqueles em início de terapia renal substitutiva (diálise) ou com descompensação metabólica aguda, apresentam risco elevado. Fatores como idade avançada, comorbidades (ex.: diabetes, doença cerebrovascular), polifarmácia e déficits sensoriais prévios atuam como fatores predisponentes somatórios, aumentando significativamente a vulnerabilidade cerebral e precipitando o quadro mesmo com menores elevações da ureia e creatinina.

Apresentação clínica

A apresentação é de início agudo ou subagudo (horas a dias), com flutuação marcante ao longo do dia, tipicamente piorando no fim da tarde e à noite (fenômeno do sundowning ou "entardecimento"). O núcleo da síndrome é um rebaixamento do nível de consciência, que varia de leve obnubilação a estupor. Todas as demais alterações psicopatológicas são, em grande medida, decorrentes desse rebaixamento.

Domínio Cognitivo:

• Atenção: Prejuízo grave na capacidade de focar, sustentar e alternar a atenção. O paciente é facilmente distraído, incapaz de seguir uma conversa ou realizar tarefas sequenciais simples.
• Orientação: Desorientação temporoespacial é a regra. O paciente não sabe o dia, mês, ano, estação do ano, ou onde está (hospital, cidade). A orientação pessoal (nome, idade) geralmente se mantém preservada até fases mais avançadas.
• Memória: Comprometimento global, com hipomnésia de fixação (dificuldade em reter novas informações) e de evocação. Podem ocorrer fenômenos paramnésicos como déjà vu ou ecmnesia (revivência de experiências passadas como se fossem atuais).
• Pensamento: O curso do pensamento pode estar acelerado ou lentificado, mas é invariavelmente desorganizado e incoerente. O conteúdo pode apresentar ideias deliroides (interpretações errôneas da realidade, não sistematizadas como em um delírio psicótico típico) e perplexidade.
• Linguagem: Discurso pode ser confuso, ilógico, com dificuldade para encontrar palavras (anomia) ou seguir uma linha de raciocínio.

Domínio Perceptivo:

• Alucinações: São comuns, predominantemente visuais. O paciente relata ver insetos, animais, pessoas ou formas sombrias que não estão presentes. Alucinações táteis (formigamentos, sensação de insetos sob a pele) também podem ocorrer.
• Ilusões: Interpretações equivocadas de estímulos reais (ex.: confundir a mangueira do soro com uma cobra, ver padrões ameaçadores nas manchas da parede).

Domínio Afetivo e Comportamental:

• Afeto: Frequentemente lábil, com oscilações rápidas entre ansiedade, irritabilidade, apatia e euforia. A exaltação afetiva é comum em fases de agitação.
• Psicomotricidade: Pode haver agitação psicomotora (paciente inquieto, tentando sair do leito, arrancando dispositivos) ou, menos frequentemente, retardo psicomotor (lentidão, apatia). O subtipo hiperativo é mais facilmente identificado, enquanto o hipoativo tem maior risco de subdiagnóstico.
• Ciclo sono-vigília: Inversão total do padrão, com sonolência diurna e agitação/insônia noturna.

Exemplo Clínico Conciso:
Um paciente de 68 anos com doença renal crônica diabética, internado para ajuste de diálise, é encontrado pela equipe de enfermagem às 2h da manhã tentando remover o cateter de diálise. Está sudorético, ansioso e afirma que "tem formigas subindo pelas cortinas" e que "os enfermeiros estão conspirando para roubar meu sangue". Durante a avaliação pela manhã, está mais calmo, porém sonolento, desorientado no tempo (acha que é 1995) e no espaço (acha que está em casa), e não consegue lembrar o nome do médico que o visitou há 30 minutos.

Neurobiologia e fisiopatologia

A fisiopatologia da encefalopatia urêmica é multifatorial, resultante do acúmulo de mais de 90 toxinas identificadas que normalmente são excretadas pelos rins (produtos finais do metabolismo proteico, como ureia, creatinina, guanidinas, fenóis, indóis, "middle molecules"). Esse ambiente tóxico leva a uma perturbação difusa no metabolismo cerebral, afetando múltiplos sistemas.

1. Disfunção da Barreira Hematoencefálica (BHE): As toxinas urêmicas aumentam a permeabilidade da BHE, permitindo a passagem de substâncias que alteram o equilíbrio eletrolítico e osmótico do parênquima cerebral.
2. Desequilíbrio de Neurotransmissores: O modelo fisiopatológico central do delirium, aplicável à encefalopatia urêmica, envolve:
   • Hipoatividade Colinérgica: Redução da atividade das vias que utilizam acetilcolina, um neurotransmissor crucial para a atenção, memória e consciência. Muitas toxinas urêmicas têm efeito anticolinérgico direto ou indireto.
   • Hiperatividade Dopaminérgica: Aumento da atividade dopaminérgica, associada a sintomas psicóticos (alucinações, agitação) e desregulação do ciclo sono-vigília.
   • Desregulação de Outros Sistemas: Alterações nos sistemas GABAérgico (sedação, inibição), glutamatérgico (excitotoxicidade) e serotoninérgico (humor, percepção) também contribuem.
3. Distúbios Metabólicos e Hormonais: A uremia cursa com acidose metabólica, desequilíbrios hidroeletrolíticos (especialmente sódio, potássio, cálcio), e alterações hormonais (paratormônio). A hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal em resposta ao estresse da doença orgânica agrava a desregulação cerebral.
4. Edema Cerebral e Isquemia: Alterações no metabolismo energético neuronal, edema astrocitário e possível redução do fluxo sanguíneo cerebral regional contribuem para a disfunção neuronal difusa.

A lesão é potencialmente reversível com a correção adequada da insuficiência renal (diálise, transplante). No entanto, episódios de delirium urêmico, especialmente prolongados ou recorrentes, podem estar associados a dano neuronal residual e maior risco de declínio cognitivo acelerado a longo prazo, funcionando como um marcador de vulnerabilidade cerebral.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

Achados ao Exame do Estado Mental:

• Aparência e Comportamento: Agitação ou lentificação, descuido com a higiene, expressão facial de perplexidade ou medo.
• Fala e Linguagem: Discurso desorganizado, tangencial, com possíveis paradas súbitas ou dificuldade de nomeação.
• Humor e Afeto: Labilidade, ansiedade, irritabilidade ou achatamento afetivo.
• Conteúdo do Pensamento: Ideias deliroides de perseguição, prejuízo ou miséria, frequentemente pouco sistematizadas.
• Processo do Pensamento: Desorganizado, incoerente, com possível perseveração.
• Funções Cognitivas:
  • Atenção: Teste de subtrair 7 a partir de 100 (seriação de 100-7) ou dizer os meses do ano ao contrário são muito prejudic.ados.
  • Orientação: Falha em duas ou mais esferas (tempo, lugar, pessoa).
  • Memória: Incapacidade de reter três palavras após 5 minutos de distração.
  • Percepção: Relato espontâneo ou investigado de alucinações visuais/táteis.

Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:

• Confusion Assessment Method (CAM): Instrumento breve e validado para rastreio de delirium, baseado na presença de início agudo/curso flutuante, desatenção, pensamento desorganizado e alteração do nível de consciência.
• Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Escala mais detalhada para avaliação da severidade e acompanhamento.
• Mini-Exame do Estado Mental (MEEM): Pode ser usado, mas tem sensibilidade limitada para delirium; escores são baixos e flutuantes.
• Avaliação Laboratorial e de Imagem Imperativa: Dosagem de ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, hemograma, marcadores de infecção. Neuroimagem (TC de crânio sem contraste) é indicada para excluir causas estruturais, especialmente se houver sinais de focalidade neurológica.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Características Distintivas	Como Diferenciar do Delirium Urêmico
Demência (ex.: Doença de Alzheimer)	Início insidioso, curso progressivo e crônico. Consciência límpida nas fases iniciais. Memória é o domínio mais afetado inicialmente.	A desorientação e confusão na demência não são de início agudo nem flutuam drasticamente no mesmo dia. Não há rebaixamento do nível de consciência.
Transtorno Psicótico (ex.: Esquizofrenia)	Psicose (delírios sistematizados, alucinações auditivas) sob lucidez de consciência. Funções cognitivas básicas (orientação, atenção) preservadas fora do tema delirante.	No delirium, as alucinações são visuais e as ideias são deliroides, não sistematizadas. O rebaixamento da consciência e a desatenção são centrais.
Delirium por Outra Causa Médica	Intoxicação/Abstinência de Substâncias (álcool, benzodiazepínicos), Infecção (sepse, pneumonia), Outras Encefalopatias Metabólicas (hepática, hipoglicemia).	A investigação etiológica é fundamental. O perfil laboratorial (ureia/creatinina elevadas, função hepática normal, culturas negativas) aponta para a causa urêmica. A história clínica é crucial.
Estado de Mal Epiléptico Não-Convulsivo	Alteração comportamental ou cognitiva contínua como expressão de atividade epileptiforme cerebral.	O EEG é diagnóstico, mostrando atividade epileptiforme contínua ou periódica.

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

1. Subdiagnóstico do Subtipo Hipoativo: O paciente quieto, sonolento e apático pode ser erroneamente rotulado como "deprimido" ou "cooperativo", atrasando o reconhecimento do delirium.
2. Atribuição Prematura à "Demência": Em idosos com doença renal crônica, um quadro agudo de confusão pode ser erroneamente considerado como uma descompensação de uma demência pré-existente, sem se investigar a causa reversível (uremia).
3. Supervalorização da Psiquiatria: Tratar a agitação ou as alucinações apenas com antipsicóticos, sem abordar a causa orgânica de base (a insuficiência renal), é um erro grave que piora o prognóstico.
4. Ignorar Fatores Precipitantes Sobrepostos: Em um paciente urêmico, uma infecção urinária assintomática, uma dose de medicamento anticolinérgico ou uma desidratação leve podem ser o fator final que precipita o delirium. A investigação deve ser abrangente.

Condições associadas

O delirium por encefalopatia urêmica ocorre, por definição, no contexto de Insuficiência Renal Aguda ou Doença Renal Crônica em estágio avançado (4 ou 5), particularmente:

• Pacientes em início de terapia renal substitutiva (diálise).
• Pacientes em diálise de manutenção com aderência inadequada ou intercorrências (infecção no acesso, peritonite).
• Pacientes pós-transplante renal com rejeição aguda ou nefrotoxicidade por medicamentos.
• Pacientes com doença renal crônica e descompensação aguda por desidratação, uso de anti-inflamatórios não esteroidais ou contraste iodado.

Correlações nos sistemas de classificação:

• DSM-5-TR: Delirium Due to Another Medical Condition (código base: 293.0 / F05). Especificar: Delirium devido a insuficiência renal/uremia.
• CID-11: 6D70.0 Delirium due to diseases of the kidney or urinary tract. A insuficiência renal é listada explicitamente como uma causa.

A presença de fatores predisponentes (idade > 65 anos, demência pré-existente, déficit visual/auditivo, história de AVC, uso de múltiplas medicações) reduz o limiar para o desenvolvimento do delirium diante de qualquer grau de uremia.

Implicações terapêuticas

O tratamento é etiológico e de suporte. A abordagem da causa orgânica é primordial e define o prognóstico.

1. Tratamento da Causa de Base (Não-Psiquiátrico):

• Terapia Renal Substitutiva: A diálise (hemodiálise ou diálise peritoneal) é a pedra angular para remoção das toxinas urêmicas. O ajuste da dose e frequência da diálise é fundamental.
• Correção de Fatores Precipitantes: Tratamento agressivo de infecções intercorrentes, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e da acidose, revisão da farmacoterapia (suspender medicamentos não essenciais, especialmente os com propriedades anticolinérgicas).

2. Medidas de Suporte e Ambientais:

• Orientações Não-Farmacológicas: Manter o paciente em ambiente calmo, bem iluminado durante o dia, com objetos familiares (fotos, relógio, calendário). Presença de familiares para reorientação frequente e tranquilização. Estimular ciclos normais de sono-vigília. Evitar contenção física, que pode aumentar a agitação e o risco de lesões.
• Suporte Nutricional: Ajuste da dieta com restrição proteica adequada ao estágio da doença renal, sob supervisão de nutricionista.

3. Abordagem Farmacológica Sintomática:
O uso de medicamentos é secundário e visa controlar sintomas que ponham em risco o paciente ou a equipe (agitação grave, angústia extrema, psicose). Deve-se usar a menor dose efetiva pelo menor tempo possível.

• Antipsicóticos Atípicos: São a primeira linha para controle de agitação e sintomas psicóticos.
  • Risperidona ou Olanzapina em doses baixas (ex.: 0,25-0,5 mg ou 2,5-5 mg, respectivamente). Monitorar efeitos extrapiramidais e metabólicos.
  • Quetiapina (12,5-50 mg) pode ser útil pela sua sedação e perfil anticolinérgico mais baixo, mas requer monitoração da pressão arterial.
• Antipsicóticos Típicos: Haloperidol (0,5-2 mg IM/IV/PO) ainda é amplamente utilizado em cenários agudos de agitação severa. É eficaz, mas maior risco de efeitos extrapiramidais e de prolongamento do intervalo QT. A via intravenosa tem menor risco de parkinsonismo.
• Agentes Colinérgicos: Não são rotineiros. A rivastigmina, um inibidor da colinesterase, não demonstrou benefício consistente no delirium geral e pode piorar outcomes.
• Evitar: Benzodiazepínicos (exceto em delirium por abstinência de álcool/sedativos), devido ao risco de piorar a confusão e a desinibição. Anticolinérgicos são absolutamente contraindicados.

Impacto Prognóstico: A resolução do delirium costuma acompanhar a melhora dos parâmetros renais com a diálise. No entanto, episódios de delirium são marcadores independentes de pior prognóstico global em pacientes hospitalizados, associados a maior mortalidade intra-hospitalar, tempo prolongado de internação, maior risco de institucionalização pós-alta e declínio cognitivo acelerado a longo prazo, mesmo após a recuperação renal.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivência do Paciente:
O paciente vivencia um estado de terror e perplexidade onírica. A desorientação e as alucinações visuais aterrorizantes criam uma sensação de caos e ameaça iminente. Fragmentos de realidade se misturam com percepções distorcidas, criando uma experiência subjetiva de sonho vívido e pesadelo do qual não se consegue acordar. A incapacidade de pensar com clareza ou de se fazer entender gera frustração e medo profundo. Memórias do episódio são frequentemente fragmentadas e embaçadas ("nevoeiro"), podendo persistir como lembranças angustiantes ou, em alguns casos, serem completamente apagadas (amnésia lacunar).

Comunicação com a Família:

1. Explicar a Condição: Usar termos como "confusão mental aguda devido ao acúmulo de impurezas no sangue que os rins não estão conseguindo filtrar". Enfatizar que não é loucura, mas uma complicação da doença renal, e que é potencialmente reversível.
2. Esclarecer Sintomas: Alertar que alucinações e ideias estranhas são parte do quadro. Orientar a não confrontar o paciente sobre suas falsas crenças, mas sim oferecer reorientação calma e simples ("Está seguro no hospital, eu sou seu filho, estamos cuidando de você").
3. Envolvimento no Cuidado: Estimular a presença de um familiar para ajudar na reorientação, oferecer líquidos (se permitido), garantir o uso de óculos e aparelho auditivo. Ensinar a reconhecer sinais de piora (agitação noturna, discurso mais confuso).
4. Apoio Psicoemocional: Reconhecer o desgaste e o susto da família. Validar seus sentimentos e oferecer suporte prático e informações claras sobre o plano terapêutico (diálise, medicações).

Impacto Funcional:
Durante o episódio, há incapacidade total para qualquer atividade instrumental ou básica da vida diária (autocuidado, tomada de decisões). O paciente depende totalmente de cuidados. Após a resolução, pode persistir fadiga intensa e dificuldades cognitivas sutis (memória, concentração) por semanas a meses, impactando a readaptação ao trabalho e atividades sociais. Em pacientes idosos ou com vulnerabilidade cerebral prévia, esse declínio pode ser permanente, reduzindo a qualidade de vida e aumentando a dependência.

Perguntas frequentes

1. O delirium urêmico é o mesmo que "demência renal"?
Não. Demência implica em um declínio cognitivo crônico e progressivo. O delirium é agudo, flutuante e causado por uma intoxicação cerebral reversível. Pacientes com doença renal crônica têm maior risco de desenvolver demência vascular, mas o delirium é uma condição distinta e aguda.

2. Meu familiar idoso com problema nos rins ficou confuso após uma infecção. Isso é delirium urêmico?
Muito provavelmente, sim, mas a infecção pode ser o fator precipitante. Em idosos com função renal já comprometida, qualquer estresse orgânico (infecção, desidratação, nova medicação) pode desencadear delirium. A uremia é a condição de base que torna o cérebro vulnerável, e a infecção é o "gatilho" final.

3. As alucinações do delirium significam que o paciente está ficando esquizofrênico?
Não. Alucinações na esquizofrenia são tipicamente auditivas (vozes) e ocorrem com a consciência plena. No delirium, as alucinações são predominantemente visuais e táteis, e ocorrem em um contexto de confusão mental e sonolência. São sintomas de intoxicação cerebral, não de um transtorno psicótico primário.

4. O tratamento com diálise resolve imediatamente a confusão?
Geralmente não de forma imediata. A melhora do nível de consciência e da cognição pode levar de horas a alguns dias após o início ou ajuste da diálise adequada, à medida que as toxinas são removidas do organismo. A recuperação pode ser mais lenta em idosos ou em casos muito graves.

5. O paciente vai se lembrar do que aconteceu durante o delirium?
A memória é frequentemente fragmentada e embaçada. Alguns pacientes têm lembranças vívidas e angustiantes das alucinações, enquanto outros têm uma amnésia quase completa para o período. É comum uma memória "em nevoeiro" do evento.

6. O uso de antipsicóticos para acalmar o paciente não vai piorar a função renal?
Os antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina) são metabolizados principalmente no fígado e não exigem ajuste direto de dose por insuficiência renal. No entanto, a condição clínica do paciente (desidratação, risco de arritmias) deve ser cuidadosamente avaliada. O objetivo é usar a menor dose possível e pelo menor tempo.

7. O delirium pode deixar sequelas?
Sim. Embora reversível, evidências indicam que um episódio de delirium, especialmente se prolongado, está associado a um risco aumentado de declínio cognitivo acelerado e demência a longo prazo, maior dependência funcional e maior mortalidade. É um marcador de gravidade e vulnerabilidade cerebral.

8. Como posso prevenir o delirium no meu familiar com doença renal avançada?
Estratégias incluem: garantir adesão rigorosa ao esquema de diálise, manter boa hidratação (dentro do permitido), revisar regularmente a lista de medicamentos com o nefrologista (evitando anticolinérgicos), tratar prontamente infecções, garantir correção de déficits visuais/auditivos (óculos, aparelho) e promover um ambiente estável e familiar.

Referências

• Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
• Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
• American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
• Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. 2022.
• Inouye, S.K.; Westendorp, R.G.J.; Saczynski, J.S. Delirium in elderly people. The Lancet, 383(9920), 911-922, 2014.
• Trzepacz, P.T.; Meagher, D.J. Delirium. In: Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. (Eds.). Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2017.

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Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.