Delirium por doenças mitocondriais

Definição e conceito

Delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica aguda ou subaguda, caracterizada por uma alteração global da consciência, com prejuízo da atenção e da cognição, de etiologia orgânica e curso flutuante. Quando falamos em delirium por doenças mitocondriais, referimo-nos especificamente a um estado confusional agudo precipitado por disfunções primárias das mitocôndrias, organelas celulares responsáveis pela produção de energia (ATP) através da cadeia respiratória. Este quadro se enquadra na categoria de delirium devido a outra condição médica, conforme os sistemas classificatórios, sendo a condição médica subjacente uma doença genética que afeta o metabolismo energético cerebral.

Na semiologia psiquiátrica, o delirium é um distúrbio quantitativo da consciência (obnubilação), distinto dos distúrbios qualitativos (como os estados crepusculares). A apresentação clínica decorre de uma disfunção cerebral difusa e potencialmente reversível, desde que a causa seja identificada e tratada. As doenças mitocondriais representam uma etiologia genética dentro do amplo espectro de fatores metabólicos que podem precipitar o delirium, ao diminuir o aporte energético para o cérebro, analogamente à hipóxia ou hipoglicemia.

Terminologia técnica:

Delirium (PT/EN): Estado confusional agudo. Sinônimos históricos incluem "estado confusional", "síndrome cerebral aguda" ou "encefalopatia metabólica tóxica".
Doenças Mitocondriais (PT) / Mitochondrial Diseases (EN): Grupo de desordens genéticas caracterizadas por disfunção na cadeia respiratória mitocondrial, levando a falha na produção de ATP.
Encefalopatia Mitocondrial (PT) / Mitochondrial Encephalopathy (EN): Comprometimento difuso do sistema nervoso central decorrente de doença mitocondrial, que pode se manifestar com episódios de delirium, entre outros sintomas (como convulsões, mioclonia, regressão do desenvolvimento).
MELAS (Acrônimo EN): Síndrome Mitocondrial, Encefalopatia, Acidose Láctica e Episódios tipo-AVC. É um dos fenótipos mais comuns onde episódios agudos de disfunção neurológica, que podem incluir delirium, são uma característica cardinal.

Dados Epidemiológicos: Não há dados epidemiológicos robustos que quantifiquem especificamente a incidência de delirium como manifestação inaugural ou principal de doenças mitocondriais. Estas são consideradas doenças raras, com uma prevalência estimada de 1 em 5.000 a 10.000 indivíduos. Sabe-se, no entanto, que o envolvimento do sistema nervoso central é extremamente comum nessas doenças, e alterações agudas do estado mental, compatíveis com delirium, são descritas em fenótipos como MELAS, síndrome de Leigh e outras encefalopatias mitocondriais. O delirium, nestes casos, pode ocorrer em qualquer faixa etária, incluindo crianças e jovens adultos, o que o diferencia do perfil epidemiológico mais comum do delirium (associado a idosos hospitalizados).

Apresentação clínica

A apresentação clínica do delirium por doenças mitocondriais segue a tríade central de qualquer síndrome confusional aguda: alteração da consciência (atenção), alteração cognitiva global e curso flutuante. No entanto, o contexto etiológico específico imprime características particulares.

Domínio Cognitivo:

Atenção: É o domínio mais gravemente e precocemente afetado. O paciente apresenta hipermobilidade da atenção (distrai-se facilmente com estímulos irrelevantes) ou, em fases de maior obnubilação, hipoprosexia (dificuldade de focalizar). É incapaz de sustentar o foco numa conversa ou tarefa simples.
Pensamento: O curso do pensamento está desorganizado, podendo apresentar aceleração (em quadros hiperativos), lentificação (em quadros hipoativos) ou desagregação. São comuns as ideias deliroides (interpretações falsas da realidade, não sistematizadas como em um delírio psicó tico primário), como acreditar que os profissionais são sequestradores ou que o hospital é sua casa.
Memória: Há prejuízo grave da memória de fixação (amnésia anterógrada). O paciente não consegue reter novas informações. Podem ocorrer fenômenos paramnésicos como déjà vu ou ecmnésia (revivência de experiências passadas como se fossem atuais). A hipermnésia de evocação (recuperação vívida de memórias antigas) pode ser observada.
Orientação: Ocorre falsa orientação alopsíquica. O paciente está desorientado no tempo (não sabe o dia, mês, ano), no espaço (não reconhece onde está) e, em graus mais severos, em relação às pessoas.

Domínio Afetivo e Perceptivo:

Afecto: É marcadamente lábil e frequentemente exaltado. Pode haver rápidas oscilações entre medo, irritabilidade, euforia ou apatia. Esta labilidade é um marcador clínico importante.
Percepção: As ilusões (interpretações errôneas de um estímulo real) são muito frequentes, principalmente visuais (ver padrões na parede como insetos, confundir o soro no suporte com uma cobra). Alucinações, principalmente visuais e táteis, também podem ocorrer, contribuindo para o terror e a agitação.

Domínio Comportamental e Psicomotor:
A apresentação psicomotora é variável, podendo ser:

Hiperativa: Agitação, inquietação, vocalizações, tentativa de retirar sondas e cateteres, comportamento de fuga. É a forma mais facilmente reconhecida.
Hipoativa: Letargia, apatia, lentidão extrema, pouco ou nenhum movimento espontâneo. Esta forma é frequentemente subdiagnosticada e associada a pior prognóstico.
Mista: Alternância entre estados de agitação e hipoatividade.

Domínio Somático e Neurológico:
Aqui residem os sinais de alerta para a etiologia mitocondrial, que devem ser ativamente investigados:

Sinais de doença sistêmica: Episódios recorrentes de cefaleia (muitas vezes migranosa), vômitos, intolerância ao exercício e perda de peso inexplicada.
Sinais neurológicos: A ocorrência de eventos tipo acidente vascular cerebral (AVC) em um jovem, especialmente se não houver fatores de risco vasculares, é um red flag para MELAS. Crises epilépticas (focais ou generalizadas), mioclonias, ataxia, neuropatia periférica e perda auditiva neurosensorial são achados comuns.
Achados laboratoriais sugestivos: Acidose láctica em gasometria arterial ou venosa (ou elevação de lactato no líquor) é um forte indicador de doença mitocondrial. Elevação de creatina quinase (CK) também pode estar presente.

Exemplo Clínico Conciso:
Paciente de 22 anos, previamente com desenvolvimento normal, é trazido ao PS por família relatando "mudança de comportamento há dois dias". Encontra-se agitado, arranca o acesso venoso, grita que há "aranhas no teto". Ao exame, está taquicárdico e sudorético. A atenção é descontínua, interrompe a conversa para olhar fixamente para a parede. Desorientado no tempo e espaço. A mãe informa que ele tem episódios recorrentes de forte enxaqueca e que, aos 18 anos, teve uma "fraqueza no braço direito que melhorou em alguns dias", diagnosticada na época como "neurite". Uma gasometria venosa de admissão revela acidose metabólica com lactato de 6.0 mmol/L. Este quadro agudo de delirium, em um adulto jovem, com história de eventos neurológicos agudos recorrentes e acidose láctica, direciona a investigação para uma encefalopatia mitocondrial.

Neurobiologia e fisiopatologia

A fisiopatologia do delirium, conforme descrita por Dalgalarrondo, centra-se em uma disfunção cerebral difusa e potencialmente reversível, com dois eixos principais: deficiência no sistema colinérgico de neurotransmissão (hipoatividade das vias de acetilcolina) e hiperatividade das vias dopaminérgicas. Além disso, há uma resposta aberrante ao estresse, com hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. As doenças mitocondriais atuam como um insulto sistêmico que precipita e amplifica estes mecanismos.

Insulto Bioenergético Cerebral: A mitocôndria é a principal fonte de ATP celular. Defeitos na cadeia respiratória (complexos I a V) levam a uma crise energética neuronal. Neurônios, especialmente os que possuem alta demanda metabólica e longos axônios (como os neurônios colinérgicos do núcleo basal de Meynert), são particularmente vulneráveis. A depleção de ATP compromete a manutenção dos gradientes iônicos, a liberação e recaptação de neurotransmissores, a sinalização intracelular e a integridade da barreira hematoencefálica.
Prejuízo Colinérgico: A síntese de acetilcolina é altamente dependente de ATP. A falha mitocondrial leva a uma hipofunção colinérgica cortical e subcortical, que está diretamente correlacionada com os déficits de atenção, memória e consciência do delirium. Este é o mecanismo fisiopatológico central compartilhado com outras causas de delirium (ex.: efeitos anticolinérgicos de medicamentos).
Estresse Oxidativo e Excitotoxicidade: A disfunção da cadeia respiratória aumenta a produção de espécies reativas de oxigênio (ROS), levando ao estresse oxidativo. Paralelamente, a falha energética prejudica a recaptação de glutamato, o principal neurotransmissor excitatório, resultando em excitotoxicidade e lesão neuronal. Este ambiente favorece a hiperatividade dopaminérgica e a inflamação local.
Resposta ao Estresse e Inflamação: O estado de "crise celular" generalizado atua como um potente estressor fisiológico. Há evidências de uma resposta inflamatória exacerbada no cérebro durante o delirium, com liberação de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF-α) que podem modular a neurotransmissão e agravar a disfunção. O eixo HPA fica hiperativo, elevando os níveis de cortisol, o que pode ter efeitos neurotóxicos em áreas como o hipocampo.
Vulnerabilidade Genética e Fenótipo: As doenças mitocondriais podem ser causadas por mutações no DNA mitocondrial (herança materna) ou nuclear. A apresentação clínica é extremamente heterogênea, dependendo da carga mutacional (heteroplasmia) e da distribuição tissular das mitocôndrias defeituosas. Órgãos com alta demanda energética (cérebro, músculo, coração) são os mais afetados. Episódios de delirium podem ser desencadeados por fatores estressantes metabólicos menores (infecções intercorrentes, desidratação, jejum prolongado), que empurram um sistema já comprometido para a falência.

Evidências de Neuroimagem: Na suspeita de doença mitocondrial, a ressonância magnética (RM) de encéfalo é crucial. Achados sugestivos incluem:

Lesões não vasculares: Infartos corticais e subcorticais em territórios não correspondentes a uma artéria principal, frequentemente na região occipital e parietal.
Sinal de Lactato no Espectro: A espectroscopia por RM pode detectar um pico de lactato no parênquima cerebral ou no líquor, mesmo na ausência de acidose láctica sistêmica, sendo um marcador altamente específico de disfunção mitocondrial.
Atrofia e Calcificação dos Gânglios da Base: Observada em síndromes como MELAS e síndrome de Leigh.

Avaliação clínica e diagnóstico diferencial

A avaliação de um paciente com delirium suspeito de ter base mitocondrial é uma investigação de urgência, que deve ser exaustiva. Como alerta Dalgalarrondo, não se deve interromper a investigação ao se encontrar uma primeira causa, pois frequentemente há múltiplos fatores em ação (efeito somatório).

Achados ao Exame do Estado Mental:

Avaliação da Atenção: Testes simples como pedir ao paciente para dizer os dias da semana ou meses do ano ao contrário, ou realizar o teste de subtrações seriadas (ex.: subtrair 7 a partir de 100). A incapacidade de completar estas tarefas é um forte indicador de delirium.
Avaliação da Memória: Testar a memória imediata (repetir 3 palavras) e a de curto prazo (relembrar as mesmas palavras após 5 minutos de distração). O prejuízo é flagrante.
Pensamento e Percepção: Observar a coerência do discurso. Perguntar diretamente sobre experiências perceptivas anormais: "O senhor está vendo algo que os outros não veem?", "As coisas parecem diferentes ou assustadoras?".
Insight: Geralmente ausente. O paciente não tem consciência de sua condição confusional.

Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:

Confusion Assessment Method (CAM): É a ferramenta mais utilizada e validada para o diagnóstico de delirium. Avalia quatro características: 1) Início agudo e curso flutuante; 2) Desatenção; 3) Pensamento desorganizado; 4) Alteração do nível de consciência. A presença de 1+2 e (3 ou 4) define delirium.
Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Escala mais detalhada, útil para quantificar a severidade e monitorar a resposta ao tratamento.
Escala de Ramsay ou RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale): Para monitorar o nível de agitação/sedação, especialmente em UTIs.

Investigação Etiológica Específica para Suspeita Mitocondrial:

História Clínica Minuciosa: Inquerir sobre história de cefaleia recorrente, vômitos cíclicos, intolerância ao exercício, perda auditiva, diabetes mellitus, ptose palpebral, oftalmoplegia. História familiar de doenças neurológicas ou metabólicas de herança materna.
Exame Neurológico Completo: Buscar ativamente sinais de miopatia (fraqueza proximal), neuropatia (diminuição de reflexos, alteração de sensibilidade), ataxia, mioclonias, retinopatia pigmentar.
Exames Laboratoriais de Triagem:
- Gasometria Arterial/Venosa: Para detectar acidose láctica (lactato > 2.0 mmol/L em repouso, que se eleva excessivamente após exercício moderado).
- Creatina Quinase (CK): Pode estar elevada.
- Líquido Cefalorraquidiano (LCR): Análise com dosagem de lactato e proteína. Lactato no LCR elevado é um marcador sensível.
- Piruvato e Relação Lactato/Piruvato: A relação elevada sugere defeito na cadeia respiratória.
Neuroimagem: Ressonância Magnética de Encéfalo com espectroscopia.
Testes Genéticos: Análise de DNA mitocondrial (para mutações comuns como m.3243A>G, associada a MELAS) e, se necessário, painéis de genes nucleares associados a doenças mitocondriais. A biópsia muscular para análise histoquímica (ragged-red fibers) e bioquímica da cadeia respiratória é o padrão-ouro diagnóstico, porém invasiva.

Diagnóstico Diferencial Estruturado:

Condição	Pontos de Diferenciação do Delirium Mitocondrial
Delirium por outras causas metabólicas (hipoglicemia, distúrbio hidroeletrolítico)	História clínica diferente (diabetes, uso de diuréticos). Exames laboratoriais específicos (glicemia, sódio, cálcio). Ausência de sinais neurológicos focais ou história de eventos recorrentes.
Delirium por infecção do SNC (meningite, encefalite)	Febre alta, rigidez de nuca, alterações no LCR (pleocitose). Pode coexistir com doença mitocondrial (fator precipitante).
Estado de Mal Epiléptico Não-Convulsivo	Curso contínuo, sem flutuação típica. EEG é diagnóstico, mostrando atividade epiléptica contínua. Pode ser uma manifestação da própria doença mitocondrial.
Transtorno Psicótico Agudo	Nível de consciência preservado. Atenção geralmente intacta (embora possam ter atenção seletiva para o delírio). Delírios sistematizados, alucinações auditivas proeminentes. Sem flutuação ao longo do dia.
Demência com Superposição de Delirium	História prévia de declínio cognitivo crônico (demência). O delirium é um agravante agudo. A doença mitocondrial pode, ela mesma, causar uma demência progressiva.
Intoxicação ou Abstinência de Substâncias	História de uso de drogas/medicações. Exame toxicológico positivo. Sintomas específicos de abstinência (ex.: tremor, alucinose no alcoolismo).

Armadilhas Diagnósticas Comuns:

Atribuir ao Estresse ou Psiquiatria Funcional: Um adulto jovem agitado e confuso no PS pode ser erroneamente rotulado como "crise de ansiedade" ou "surto psicótico", especialmente se houver alucinações visuais. A avaliação do nível de consciência e atenção é fundamental para evitar este erro.
Ignorar a História Prévia: Não perguntar sobre sintomas neurológicos intermitentes ao longo da vida (cefaleia, fraqueza transitória) é perder a chave para o diagnóstico.
Não Investigar a Acidose Láctica: Em um quadro confusional agudo, a gasometria é um exame de rotina. Ignorar uma acidose láctica leve a moderada como "achado incidental" ou atribuí-la apenas à agitação é uma falha grave.
Diagnóstico Exclusivo de AVC: Em um paciente jovem com hemiparesia aguda e confusão, o diagnóstico de AVC isquêmico pode ser feito. No entanto, se a RM mostrar infartos em territórios não vasculares, a investigação para MELAS deve ser iniciada.

Condições associadas

O delirium na doença mitocondrial não é um fenômeno isolado, mas sim uma manifestação aguda dentro de um espectro de comprometimento neuropsiquiátrico crônico e sistêmico.

Encefalopatia Mitocondrial Aguda Recorrente: O próprio fenótipo MELAS é definido por episódios encefalopáticos agudos, que são, em essência, quadros de delirium com déficits neurológicos focais (AVC-like). É a associação mais direta e clássica.
Epilepsia: Crises epilépticas são extremamente comuns nas doenças mitocondriais. O estado de mal epiléptico (convulsivo ou não-convulsivo) pode se apresentar como um quadro de delirium persistente. A epilepsia é tanto uma comorbidade quanto um fator precipitante para episódios de delirium.
Transtornos Neurocognitivos (Demência): Muitas doenças mitocondriais cursam com um declínio cognitivo progressivo, configurando uma demência. O delirium pode ocorrer de forma superposta a esta demência, agravando temporariamente o quadro. Conforme citado nas fontes, cerca de 50% das pessoas com demência sofrem pelo menos um episódio de delirium.
Transtornos do Humor e Psicóticos: Sintomas depressivos, labilidade emocional, alucinações e delírios podem fazer parte do quadro neuropsiquiátrico crônico de algumas doenças mitocondriais, independentemente de episódios agudos de delirium. Isto pode complicar o diagnóstico diferencial.
Enxaqueca com Aura e Cefaleias Crônicas: São frequentemente sintomas prodrômicos ou intercríticos.

Correlação com Sistemas Classificatórios:

CID-11: O quadro se enquadra em 6D70.0 Delirium devido a doença, lesão ou disfunção cerebral. O código adicional para a doença mitocondrial específica (por exemplo, 8C42.1 Síndrome MELAS) deve ser registrado.
DSM-5-TR: Corresponde ao diagnóstico de Delirium Due to Another Medical Condition. O especificador deve indicar a doença mitocondrial. É crucial notar que o DSM-5-TR lista "outra condição médica" como uma etiologia possível para transtornos neurocognitivos, e as doenças mitocondriais se encaixam nesta categoria tanto para quadros agudos (delirium) quanto crônicos (transtorno neurocognitivo maior).

Implicações terapêuticas

O tratamento do delirium por doença mitocondrial é duplo: 1) Tratamento de Suporte e Sintomático do Estado Confusional Agudo e 2) Tratamento da Doença de Base e Prevenção de Novos Episódios.

1. Abordagem do Delirium Agudo (Farmacológica e Não-Farmacológica):

Medidas Ambientais e de Suporte (FIRST LINE): São a base do tratamento. Incluem: orientação constante (relógio, calendário visível, presença de familiar), garantia de ciclos claro/escuro, correção de déficits sensoriais (óculos, aparelho auditivo), mobilização precoce, hidratação e nutrição adequadas, e tratamento de fatores precipitantes intercorrentes (infecção, dor).
Farmacoterapia Sintomática: Utilizada quando o delirium causa sofrimento intenso ao paciente ou risco de autolesão/lesão a outros (agitação grave).
- Antipsicóticos Atípicos em Baixa Dose: São a primeira escolha farmacológica. A quetiapina (12.5-50mg) ou a olanzapina (2.5-5mg) têm menor potencial extrapiramidal. Atuam modulando a hiperatividade dopaminérgica. A risperidona (0.25-1mg) também pode ser usada, com monitoração de efeitos extrapiramidais.
- Haloperidol: Antipsicótico típico, ainda útil em contextos de agitação extrema (ex.: 0.5-2mg IM/IV). Requer monitoração rigorosa de efeitos colaterais (rigidez, acatisia, prolongamento do QT).
- Evitar Benzodiazepínicos: Salvo em casos de delirium por abstinência de álcool/sedativos, os benzodiazepínicos (como o lorazepam) devem ser evitados, pois podem piorar a confusão e a desinibição. Em pacientes mitocondriais, que já têm um cérebro "vulnerável", este efeito pode ser ainda mais pronunciado.

2. Abordagem da Doença Mitocondrial de Base:

"Cocktail" Mitocondrial: É uma terapia empírica baseada em suplementos que visam melhorar a função da cadeia respiratória e reduzir o estresse oxidativo. Inclui:
- Coenzima Q10 (Ubiquinona) e sua forma reduzida (Ubiquinol): Atua como carreador de elétrons na cadeia respiratória e como antioxidante.
- L-Carnitina: Facilita o transporte de ácidos graxos para dentro da mitocôndria para beta-oxidação.
- Vitaminas do Complexo B: Riboflavina (B2), Tiamina (B1), Ácido Lipoico, que são cofatores essenciais para as enzimas mitocondriais.
- Creatina Monoidratada: Auxilia no sistema de reserva de energia (fosfocreatina) no músculo e cérebro.
Prevenção de Fatores Desencadeantes: Educação do paciente e da família para evitar jejum prolongado, tratar prontamente infecções, manter hidratação adequada e evitar exercícios extenuantes.
Tratamento de Comorbidades: Controle rigoroso de crises epilépticas, manejo da diabetes (frequente nesses pacientes), tratamento da cardiomiopatia.

Impacto Prognóstico e na Resposta ao Tratamento:
O delirium por doença mitocondrial é potencialmente reversível no episódio agudo, desde que o fator desencadeante (ex.: uma infecção) seja controlado e as medidas de suporte sejam instituídas. No entanto, o prognóstico de longo prazo é ditado pela doença de base. Cada episódio de delirium/encefalopatia aguda pode deixar sequelas cognitivas cumulativas, contribuindo para um declínio neurológico e cognitivo progressivo. A resposta ao tratamento sintomático do delirium (com antipsicóticos) pode ser satisfatória, mas a recorrência dos episódios é comum se a doença de base não for manejada de forma abrangente. A adesão ao "cocktail" mitocondrial e às medidas preventivas é crucial para reduzir a frequência e a severidade das crises.

Perspectiva do paciente e comunicação clínica

Vivência do Paciente:
Para o paciente, o episódio de delirium é uma experiência aterradora e fragmentada. Ele não consegue dar sentido ao mundo ao seu redor. As percepções são distorcidas: o som da bomba de infusão pode parecer uma ameaça, a sombra de uma cortina pode se transformar em uma figura assustadora. A memória do evento é lacunar e confusa, mas a sensação de medo, desamparo e vergonha pode persistir. Pacientes com doenças mitocondriais que têm episódios recorrentes podem desenvolver um medo antecipatório de "ter outra crise", o que impacta significativamente sua qualidade de vida.

Comunicação com o Paciente e Família:

Durante a Crise (Delirium Agudo): A comunicação deve ser calma, clara e simples. Usar frases curtas, identificar-se sempre, explicar cada procedimento antes de fazê-lo. Evitar confrontos sobre delírios ou alucinações. Em vez de "Não há aranhas ali", dizer "Eu sei que você está vendo algo assustador, mas eu não vejo. Estou aqui para mantê-lo seguro". A presença de um familiar conhecido e tranquilo é um dos melhores "medicamentos" ambientais.
Após a Resolução (Fase de Post-Delirium): É fundamental revisitar o episódio com o paciente quando ele estiver lúcido. Explicar o que aconteceu: "O senhor passou por um estado confusional agudo, chamado delirium, que foi causado por uma descompensação da sua condição de base. As alucinações e o medo eram sintomas disso, como uma febre alta no cérebro." Isso valida a experiência do paciente e reduz o estigma.
Educação sobre a Doença Mitocondrial: A família e o paciente (se capaz) devem ser educados sobre a natureza da doença, os gatilhos comuns e o plano de ação para crises futuras (ex.: "Se ele tiver vômitos e ficar sonolento, não deixe em jejum, ofereça líquidos açucarados e leve ao hospital informando sobre a doença mitocondrial"). Fornecer materiais escritos de fontes confiáveis (associações de pacientes) é muito útil.
Contexto Brasileiro: Orientar a família sobre os direitos a tratamento no SUS, incluindo a busca por medicamentos de alto custo (como a Coenzima Q10) via programas estaduais ou via judicial, se necessário. Encaminhar para centros de referência em doenças neurometabólicas, quando existentes (ex.: em hospitais universitários). O trabalho em conjunto com as Equipes de CAPS pode ser valioso para o suporte psicossocial contínuo à família.

Impacto Funcional:

Trabalho/Estudo: Adultos jovens com doenças mitocondriais podem ter sua trajetória profissional e acadêmica profundamente interrompida por episódios recorrentes de delirium e outras crises neurológicas, levando a absenteísmo e, muitas vezes, à incapacidade laboral.
Relacionamentos: A imprevisibilidade das crises e as possíveis alterações de personalidade ou cognitivas crônicas podem tensionar relacionamentos familiares e sociais. A família muitas vezes assume um papel de cuidador.
Qualidade de Vida: É frequentemente reduzida pelo medo de novas crises, pela fadiga crônica, pela dor (cefaleia, mialgia) e pelas limitações físicas impostas pela doença.

Perguntas frequentes

1. Meu filho jovem teve um "surto psicótico" no hospital após uma cirurgia. O psiquiatra disse que era delirium por causa de uma possível doença mitocondrial. Isso é possível?
Sim, é perfeitamente possível. O estresse cirúrgico (anestesia, jejum, alterações metabólicas) é um potente fator precipitante para delirium em indivíduos com vulnerabilidade subjacente, como uma doença mitocondrial silenciosa. Um "surto psicótico" de início agudo em contexto médico, especialmente com alteração do nível de consciência, é muito mais sugestivo de delirium do que de um primeiro episódio psicótico.

2. Delirium em doença mitocondrial deixa sequelas?
O episódio agudo de delirium, quando tratado adequadamente, pode se resolver completamente. No entanto, cada crise encefalopática aguda em uma doença mitocondrial pode causar pequenas lesões neuronais, contribuindo para um declínio cognitivo cumulativo ao longo dos anos. Por isso, a prevenção de novos episódios é um dos principais objetivos do tratamento.

3. O diagnóstico de doença mitocondrial é difícil?
Sim, pode ser um desafio devido à grande variabilidade de sintomas. O diagnóstico é feito por uma combinação de: 1) Suspeita clínica baseada na história e exame; 2) Achados laboratoriais (acidose láctica); 3) Neuroimagem sugestiva; 4) Testes genéticos (no sangue ou, preferencialmente, no músculo). Muitas vezes o paciente passa por várias especialidades antes do diagnóstico correto.

4. Existe cura para as doenças mitocondriais?
Atualmente, não existe cura. O tratamento é sintomático, de suporte e visa retardar a progressão. Foca-se em melhorar a função mitocondrial com suplementos ("cocktail"), tratar as complicações (epilepsia, diabetes) e, principalmente, evitar fatores que desencadeiem crises. Pesquisas com terapia gênica e de substituição mitocondrial estão em andamento.

5. Por que se deve evitar benzodiazepínicos nesses pacientes?
Os benzodiazepínicos atuam potencializando o sistema GABAérgico, que é inibitório. Em um cérebro já com função energética comprometida, essa depressão adicional do SNC pode piorar a confusão, aumentar o risco de quedas e aprofundar o prejuízo respiratório. Antipsicóticos em baixa dose são geralmente mais seguros e eficazes para a agitação no delirium.

6. Como a família pode ajudar durante um episódio de delirium?
A presença familiar é terapêutica. A família deve: manter-se calma; falar de forma tranquila e reconfortante; ajudar na reorientação ("Filho, é dia, estamos no hospital X"); trazer objetos familiares do lar (foto, travesseiro); assegurar que o paciente use óculos e aparelho auditivo; e informar a equipe sobre qualquer mudança de comportamento ou sintoma novo que observe.

7. O delirium por doença mitocondrial é uma emergência psiquiátrica ou clínica?
É, antes de tudo, uma emergência clínica e neurológica. O estado confusional é um sintoma de que o cérebro está em sofrimento devido a um distúrbio metabólico sistêmico. A avaliação e o tratamento devem ser conduzidos em um ambiente hospitalar, preferencialmente com suporte de neurologia e clínica médica, além da psiquiatria.

8. Pacientes com doença mitocondrial podem usar antipsicóticos com segurança para tratar o delirium?
Sim, podem e devem, quando indicado para controle de agitação grave. No entanto, requerem monitorização cuidadosa. Esses pacientes podem ser mais sensíveis aos efeitos colaterais extrapiramidais (como distonia ou acatisia) e aos efeitos anticolinérgicos (que podem piorar a confusão). Por isso, a regra é "start low, go slow" (começar com dose baixa e aumentar lentamente), preferindo antipsicóticos atípicos com menor perfil de efeitos colaterais.

Referências

Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. Porto Alegre: Artmed, 2022.
Organização Mundial da Saúde (OMS). Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – CID-11. 2022.
DiMauro, S., & Hirano, M. (2012). Mitochondrial Encephalomyopathies. In R. Rosenberg, J. Pascual (Eds.), Rosenberg’s Molecular and Genetic Basis of Neurological and Psychiatric Disease (5th ed.). Academic Press.
Parikh, S., Goldstein, A., Karaa, A., Koenig, M. K., Anselm, I., Brunel-Guitton, C., … & Wong, L. J. (2017). Patient care standards for primary mitochondrial disease: a consensus statement from the Mitochondrial Medicine Society. Genetics in Medicine, 19(12).

Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.

marque sua consulta

Cansado de consultas apressadas e respostas vagas?

Para adultos buscando respostas ou pais preocupados com os filhos: avaliação profunda de TDAH e Autismo que transformam vidas.

Médico Psiquiatra com foco em TDAH e Autismo.
Atendimento a adultos, adolescentes e crianças a partir de 6 anos.