Definição e conceito
Delirium é uma síndrome neuropsiquiátrica caracterizada por uma perturbação global, rápida e flutuante da atenção, da consciência e da cognição, resultante de uma disfunção cerebral difusa e potencialmente reversível. No contexto da doença de Fabry, o delirium é uma manifestação psicopatológica que ocorre como consequência direta ou indireta do erro inato do metabolismo glicolipídico que define a doença. O fenômeno se posiciona na semiologia psiquiátrica como um transtorno neurocognitivo secundário a uma condição médica específica, conforme categorizado no DSM-5-TR como "Delirium devido a outra condição médica" e no CID-11 como "Delirium devido a doença, lesão ou disfunção cerebral".
A doença de Fabry (ou doença de Anderson-Fabry) é uma doença de depósito lisossomal, ligada ao X, causada pela deficiência da atividade da enzima α-galactosidase A (α-Gal A). Esta deficiência resulta na acumulação progressiva de glicolipídios, principalmente globotriaosilceramida (Gb3), em células endoteliais, periteliais, neuronais e em diversos órgãos, levando a um acometimento multissistêmico. As manifestações neurológicas incluem neuropatia periférica dolorosa, acidentes vasculares cerebrais (AVCs) isquêmicos e, em estágios avançados ou em contextos de agravamento sistêmico, disfunção cerebral difusa capaz de precipitar um quadro de delirium.
Terminologia técnica relevante inclui:
- Delirium (PT/EN): Estado de confusão mental aguda.
- Acroparoxismo Fabry (PT): Crises episódicas de dor intensa em extremidades.
- Angiokeratomas corporis diffusum (PT/EN): Lesões cutâneas telangiectásicas.
- Gb3 (Globotriaosilceramida): Substrato acumulado.
- α-Gal A (α-galactosidase A): Enzima deficiente.
- Doença de depósito lisossomal (PT): Categoria da doença.
A epidemiologia do delirium na doença de Fabry não é bem estabelecida em estudos populacionais amplos, pois é uma manifestação relativamente rara dentro de uma doença rara (estimativa de prevalência da doença de Fabry: ~1:40.000 a 1:60.000 homens). O delirium ocorre mais frequentemente em pacientes com doença avançada, com comprometimento renal (insuficiência renal crônica), cardíaco (cardiomiopatia, arritmias) ou cerebrovascular (histórico de múltiplos AVCs). É um evento comum em contextos de crise sistêmica, como durante infecções graves, descompensação metabólica (ex.: hiperosmolaridade por diálise), ou após procedimentos cirúrgicos. A incidência é maior em pacientes de sexo masculino com a forma clássica da doença, mas também pode ocorrer em mulheres heterozigotas com manifestações severas e em pacientes com formas de início tardio ("variantes cardíacas ou renal").
Apresentação clínica
O delirium na doença de Fabry apresenta-se com os elementos cardinais da síndrome, mas frequentemente sobre um substrato de déficits neurológicos preexistentes (neuropatia, déficits cognitivos vasculares). A apresentação é tipicamente aguda ou subaguda, com flutuação marcada do estado mental ao longo do dia, frequentemente com exacerbação vespertina e nocturna ("sundowning").
Domínio Cognitivo:
- Atenção: Hipermobilidade da atenção, conforme descrito por Cheniaux, com dificuldade extrema em focar, manter ou alternar a atenção. O paciente é facilmente distraído por estímulos irrelevantes.
- Consciência: Redução do nível de consciência, com obnubilação e desorientação alopsíquica (para tempo, lugar e, em casos graves, pessoa). A falsa orientação alopsíquica (crença errônea sobre o ambiente) pode ocorrer.
- Memória: Déficits marcados na memória de fixação (amnésia anterógrada), com hipomnésia de evocação para eventos recentes. Fenômenos como déjà vu ou ecmnésia (revivência detalhada de passado) são menos comuns, mas podem surgir em meio à confusão.
- Pensamento: Desorganização do pensamento, com incoerência, lentificação ou aceleração do curso ideativo. Ideias deliroides (conteúdo persecutivo, referencial ou de falsa identificação) podem emergir, mas são tipicamente fragmentadas, flutuantes e pouco sistematizadas, diferindo dos delírios fixos da esquizofrenia ou da demência.
Domínio Afetivo:
- Labilidade afetiva: Oscilações rápidas e imprevisíveis entre ansiedade, irritabilidade, apatia, euforia ou medo. Exaltação afetiva pode ocorrer em momentos de maior agitação.
- Reações de medo ou perplexidade: Comuns devido à desorientação e à percepção alterada do ambiente.
Domínio Comportamental:
- Hiperatividade ou hipoatividade: O paciente pode apresentar um delirium hiperativo (agitação psicomotora, inquietação, vocalização excessiva) ou hipoativo (retardo psicomotor, apatia, sonolência). O subtipo misto é frequente.
- Alterações do ciclo sono-vigília: Inversão do padrão, insônia fragmentada ou sonolência diurna excessiva.
Domínio Somático (Específico da Doença de Fabry):
- Dor neuropática: Crises de acroparoxismo podem coincidir ou precipitar o episódio delirioso, contribuindo para o estresse fisiológico.
- Sinais de doença sistêmica: Angiokeratomas, hipohidrose ou anhidrose, opacidades corneanas (cornea verticillata), sinais de insuficiência renal (edema, palidez) ou cardíaca (taquicardia, dispneia).
- Sinais neurológicos focais: Déficits residuais de AVCs prévios (hemiparesia, disartria) podem estar presentes e complicar a avaliação.
Exemplo Clínico Conciso:
Paciente masculino, 58 anos, com doença de Fabry clássica diagnosticada, em diálise renal periódica. Admitido no serviço de urgência por desorientação e agitação. Familiares relatam que, nas últimas 24 horas, apresentou oscilação marcada do comportamento: períodos de apatia e sonolência alternando com momentos de agitação, tentando "remover os tubos da diálise" e afirmando que "os enfermeiros querem lhe injetar veneno". À avaliação, está desorientado para tempo e lugar, a atenção é extremamente lábil (não mantém o foco em uma questão simples), o discurso é incoerente e intercalado com referências à dor em membros. Exame físico mostra angiokeratomas dispersos, edema de membros inferiores e sinais de neuropatia periférica. O quadro surgiu após uma infecção urinária tratada com antibiótico, que levou a uma descompensação hidroeletrolítica.
Neurobiologia e fisiopatologia
O delirium na doença de Fabry é um fenômeno de disfunção cerebral difusa e potencialmente reversível, conforme o modelo geral descrito por Dalgalarrondo. A fisiopatologia é multifatorial, resultante da soma de insultos metabólicos, vasculares e possivelmente inflamatórios sobre um cérebro já vulnerável pela doença de depósito.
1. Depósito Lisossomal e Disfunção Neuronal Directa:
A acumulação de Gb3 ocorre em neurônios, particularmente em núcleos autonômicos, talâmicos e no sistema límbico. Este depósito pode levar a:
- Alteração da função lisossomal e autofágica, com acumulação de produtos metabólicos aberrantes.
- Perturbação da transmissão sináptica e da homeostasia neuronal.
- Possível indução de resposta inflamatória local (gliose) e produção de espécies reativas de oxigénio.
2. Comprometimento Vascular Cerebral (Principal Mecanismo):
A doença de Fabry é uma angiopatia sistêmica. O depósito de Gb3 nas células endoteliais vasculares cerebrais leva a:
- Alteração da microcirculação: Espessamento da parede vascular, redução do fluxo sanguíneo capilar, isquemia crónica difusa.
- Aumento do risco de AVCs isquémicos: Por trombose ou embolia, frequentemente em território vertebrobasilar. AVCs prévios criam lesões estruturais que reducem a reserva cognitiva e aumentam a vulnerabilidade ao delirium.
- Disfunção da barreira hematoencefálica: Possível, contribuindo para maior susceptibilidade a toxinas e alterações metabólicas sistémicas.
3. Disfunção de Sistemas de Neurotransmissão:
O modelo geral de delirium envolve hipoatividade das vias colinérgicas e hiperatividade das vias dopaminérgicas, conforme Dalgalarrondo. Na doença de Fabry, este desequilíbrio pode ser exacerbado por:
- Isquemia crónica em áreas ricas em projeções colinérgicas (núcleo basal de Meynert).
- Estresse fisiológico sistémico (dor, infecção, descompensação metabólica) que activa o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA), aumentando a liberação de cortisol e modulando negativamente a neurotransmissão colinérgica.
- Possível acumulação de metabolitos que interferem com a função dos receptores colinérgicos.
4. Fatores Sistémicos Precipitantes (Efeito Somatório):
Conforme a recomendação diagnóstica de Dalgalarrondo, o delirium na doença de Fabry é quase sempre multifactorial. Fatores precipitantes comuns incluem:
- Insuficiência Renal: A doença renal terminal (comum em Fabry) causa acumulação de toxinas urémicas, alterações electrolíticas (hiperosmolalidade, hipercalcemia, hiponatremia), anemia e inflamação crónica, todos potentes precipitantes de delirium.
- Cardiopatia: Arritmias (particularmente bradiarritmias), insuficiência cardíaca com baixo fluxo cerebral, uso de medicamentos antiarrítmicos com efeitos centrales.
- Dor Neuropática Crónica: Activação persistente do sistema de stress, consumo de opioides ou outros analgésicos (que podem contribuir para o delirium).
- Infecções: Comuns devido à imunodeficiência relacional em pacientes com doença renal crónica.
- Medicamentos: Polimedicação frequente nesta população (analgésicos, anti-hipertensores, diuréticos, antidepressivos, etc.) aumenta o risco de interações e efeitos colaterais neurotóxicos.
Evidências de Neuroimagem:
A neuroimagem (RM) em pacientes com Fabry mostra frequentemente:
- Lesões isquémicas prévias (especialmente na região posterior circulação – talâmica, occipital).
- Leucoaraiosis (alteração da substância branca) por microangiopatia.
- Possível atrofia cortical progressiva.
Durante um episódio de delirium, a neuroimagem não mostra alterações específicas novas, mas a PET pode evidenciar alterações difusas no metabolismo cerebral.
Modelo Integrado: O delirium na doença de Fabry surge quando um cérebro com reserva cognitiva reduzida (por depósito lisossomal, microangiopatia e possíveis macrolesões vasculares) é submetido a um ou mais insultos sistémicos agudos (ex.: infecção + descompensação hidroeletrolítica). Esta combinação leva a uma disfunção metabólica cerebral rápida, com desequilíbrio colinérgico-dopaminérgico e activação aberrante do eixo HPA, manifestando-se clinicamente como síndrome deliriosa.
Avaliação clínica e diagnóstico diferencial
Achados ao Exame do Estado Mental (EEM):
- Aparência e comportamento: Agitação ou retardo psicomotor. Possível negligência com o autocuidado.
- Atenção: Testes simples como repetição de dígitos em sequência, nomeação dos meses do ano em ordem inversa, ou "Atenção Sustentada" (pedir que o paciente bata uma palma cada vez que o examinador diz uma palavra específica numa lista) revelam severa incapacidade.
- Consciência e orientação: Desorientação temporal (não sabe data, dia da semana), espacial (não sabe onde está), e pessoal (em casos graves, não reconhece familiares).
- Memória: Amnésia de fixação – incapaz de recordar três palavras após 5 minutos. Memória remota pode estar relativamente preservada, mas confusa.
- Linguagem: Discurso incoerente, possível disartria por AVC residual. Não há afasia focal nova.
- Pensamento: Curso desorganizado, ideias deliroides flutuantes. Possível conteúdo persecutivo relacionado ao ambiente hospitalar ("estão a tentar me matar") ou de falsa identificação ("o médico é meu primo").
- Percepção: Ilusões são comuns (interpretações errôneas de estímulos ambientais). Alucinações, particularmente visuais, podem ocorrer, mas são menos frequentes que em outras condições (ex.: demência com corpos de Lewy).
- Afecto: Labilidade marcada, ansiedade, irritabilidade.
- Insight: Severamente comprometido. O paciente não reconhece estar confuso.
Instrumentos e Escalas de Avaliação Padronizadas:
- Confusion Assessment Method (CAM) ou CAM-ICU: Instrumento rápido e válido para diagnóstico de delirium. Avalia: 1) Alteração mental aguda e flutuante; 2) Atenção inapropriada; 3) Pensamento desorganizado; 4) Consciência alterada.
- Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98): Escala mais detalhada para avaliação da severidade e características do delirium.
- Mini-Mental State Examination (MMSE) ou Montreal Cognitive Assessment (MoCA): Útil para estabelecer o nível cognitivo basal pré-delirium, mas têm limitação durante o episódio delirioso devido ao comprometimento da atenção.
- Escalas para avaliação de dor: Como a Brief Pain Inventory (BPI), importante dado a frequência de dor neuropática como factor contributivo.
Diagnóstico Diferencial Estruturado:
| Condição | Características Distintivas | Como Diferenciar na Doença de Fabry |
|---|---|---|
| Demência Vascular | Déficit cognitivo progressivo e estável, não flutuante. História de AVCs. Déficits focais neurológicos. | O delirium é agudo/flutuante. A demência vascular pode ser a condição de base, mas o delirium representa uma alteração aguda sobreposta. |
| Demência com Corpos de Lewy | Flutuação cognitiva, alucinações visuais vividas e persistentes, parkinsonismo. | As flutuações na DCL são mais diárias e não tão abruptas. Alucinações são mais complexas e recorrentes. Não há parkinsonismo em Fabry (excepto se por medicação). |
| Transtorno Depressivo Maior com Sintomas Psicóticos | Humor depressivo persistente, delírios fixos (ex.: de culpa, pobreza), ausência de desorientação e flutuação. | O delirium apresenta desorientação e flutuação marcada. O humor é lábil, não persistentemente depressivo. |
| Esquizofrenia | Delírios sistematizados e fixos, alucinações auditivas, desorganização crónica, sem alteração do nível de consciência. | O delirium tem início agudo em paciente com doença médica conhecida. Delírios são fragmentados e flutuantes. Consciência alterada. |
| Estado Epiléptico Não-Convulsivo | Alteração comportamental súbita, possível "ausências" contínuas. EEG é diagnóstico (actividade epileptiforme contínua). | O EEG é crucial para diferenciação. O delirium por Fabry não mostra padrão epileptiforme específico. |
| Encefalopatia Metabólica (ex.: urémica, hipóxico) | Sintomas similares ao delirium. Contexto de insuficiência renal/hepática ou hipoxia. | Na doença de Fabry, a encefalopatia urémica é um dos mecanismos dentro do delirium. A investigação deve identificar todos os factores contributivos. |
| Intoxicação ou Abstinência de Substância | História de uso, sinais de intoxicação/abstinência. | Avaliar a polimedicação comum em Fabry (opioides, benzodiazepínicos) como possível causa contributiva. |
Armadilhas Diagnósticas Comuns:
- Atribuir o quadro apenas à "demência" ou ao "AVC prévio": Ignorar a natureza aguda e flutuante, não iniciando a investigação multifatorial necessária.
- Não considerar a dor como factor precipitante: A crise de acroparoxismo pode ser um estressor fisiológico significativo e mascarado se o paciente não consegue comunicar adequadamente.
- Supervalorizar um único factor: Conforme Dalgalarrondo, "Não se deve interromper a investigação quando uma primeira causa tiver sido identificada". Identificar uma infecção não exclui a necessidade de corrigir também distúrbios hidroeletrolíticos, ajustar medicação, etc.
- Confundir delirium hipoativo com depressão: O paciente apático, sonolento e pouco comunicativo pode ser erroneamente diagnosticado como depressivo, retardando o tratamento do delirium.
- Ignorar a contribuição de medicamentos: Analgésicos opioides, benzodiazepínicos para ansiedade, anti-histamínicos para prurido – todos podem precipitar ou exacerbar delirium.
Condições associadas
O delirium na doença de Fabry ocorre como uma complicação de uma condição médica específica listada no DSM-5-TR sob "Delirium devido a outra condição médica". A doença de Fabry é uma doença multissistêmica, e o delirium está associado às suas complicações mais graves:
- Insuficiência Renal Crónica/Terminal: A maioria dos pacientes com Fabry desenvolve doença renal progressiva. O delirium é frequente em contexto de descompensação urémica, durante diálise (alterações de osmolaridade), ou após transplantação renal (uso de imunossupressores, infecções).
- Cardiopatia Fabry: Cardiomiopatia hipertrófica, arritmias (particularmente bradiarritmias), insuficiência cardíaca. A redução do fluxo cerebral e os efeitos de medicamentos antiarrítmicos são factores precipitantes.
- Acidente Vascular Cerebral (AVC): Pacientes com Fabry têm risco elevado de AVCs, especialmente em idade jovem. O delirium pode ocorrer no contexto do AVC agudo (delirium pós-AVC) ou como complicação em paciente com múltiplos AVCs residuais.
- Infecções Sistémicas: Pacientes com comprometimento renal e/ou cardíaco têm maior susceptibilidade. Qualquer infecção grave (pneumonia, sepsis, infecção urinária) pode precipitar delirium.
- Crises de Dor Neuropática Severa: O acroparoxismo representa um estresse fisiológico extremo, activando sistemas neuroendócrinos e exigindo uso de opioides, ambos factores de risco.
- Procedimentos Cirúrgicos ou Hospitalização: O contexto hospitalar, com alteração de ambiente, polimedicação, dor e infecções, é um terreno fértil para delirium em pacientes vulneráveis.
Correlações com CID-11 e DSM-5-TR:
- CID-11: Código 6D70.0 Delirium devido a doença, lesão ou disfunção cerebral. A doença de Fabry é a condição médica subjacente. Podem ser usados códigos adicionais para as manifestações da Fabry (ex.: EC80.0 Doença de Fabry).
- DSM-5-TR: Categoria Delirium devido a outra condição médica (critérios para delirium + evidência de que o delirium é consequência fisiopatológica directa da doença de Fabry). A doença de Fabry é listada como "outra condição médica".
Implicações terapêuticas
O tratamento do delirium na doença de Fabry é multidimensional e urgente, seguindo dois pilares: 1) Tratamento do delirium síndrome e 2) Identificação e tratamento agressivo de todas as causas precipitantes.
Abordagem Farmacológica do Delirium Síndrome:
- Princípio: Minimizar o uso de psicofármacos. Quando necessário para segurança do paciente ou controle de sintomas severos (agitação extrema, risco de autoagressão), usar com cautela e monitorização estreita.
- Agentes de Primeira Linha: Antipsicóticos de baixa potência e com menor risco extrapiramidal.
- Quetiapina: Dose baixa (25-50 mg/dia) devido ao seu efeito sedativo e perfil anticolinérgico relativamente menor comparado com outros. Monitorar QT em pacientes cardíacos.
- Olanzapina: Alternativa, mas com maior risco metabólico (cuidado em pacientes com comorbidades).
- Haloperidol: Tradicional, mas usar com extrema cautela devido ao risco elevado de efeitos extrapiramidais e de prolongamento do QT (cardiopatia Fabry é contraindicação relativa). Dose muito baixa (0,5-1 mg).
- Evitar: Benzodiazepínicos (excepto em abstinência de álcool/sedativos), devido ao risco de exacerbarem a confusão e causarem paradoxal agitation. Antipsicóticos com alto perfil anticolinérgico (ex.: clozapina) devem ser evitados.
Tratamento das Causas Precipitantes (Específico para Fabry):
- Correção de Distúrbios Metabólicos/Hidroeletrolíticos: Rehidratação, correção de hiper/hiponatremia, hipercalcemia, acidose. Monitorização rigorosa em pacientes dialíticos.
- Controlo da Dor Neuropática: Optimizar regime analgésico não-opioide primeiro. Gabapentinoides (gabapentina, pregabalina) são preferíveis. Se opioides necessários, usar doses mínimas e monitorar efeitos centrales.
- Tratamento de Infecções: Antibióticos adequados, considerando função renal.
- Optimização do Estado Cardíaco: Controlo de arritmias, optimização da função cardíaca. Avaliar necessidade de ajuste de medicamentos cardíacos que possam contribuir para delirium (ex.: digoxina, antiarrítmicos).
- Terapia de Substituição Enzimática (TSE) ou Terapia Oral (Migalastat): Estas são terapias específicas para doença de Fabry. Não são tratamento para o episódio delirioso agudo. A sua administração deve continuar, mas o delirium é um indicador de que a doença está em fase avançada ou descompensada. A TSE pode ajudar a prevenir futuros episódios pela estabilização da doença sistémica.
- Ajuste de Medicamentos: Rever toda a medicação do paciente, suspender ou reduzir qualquer agente com potencial neurotóxico ou anticolinérgico (antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos H1, antiespasmódicos).
Abordagens Não-Farmacológicas (Fundamentais):
- Orientações Ambientais: Ambiente calmo, iluminação adequada (evitar escuro total ou luzes brilhantes), redução de ruídos. Presença de familiares conhecidos para orientação.
- Reorientação: Comunicação simples, clara e repetitiva. Uso de calendários, relógios.
- Estimulação Cognitiva Leve: Quando o paciente está mais alerta, actividades simples de orientação.
- Mobilização Segura: Prevenção de imobilidade, com assistência para evitar quedas.
- Suporte Nutricional e Hidratação.
Impacto Prognóstico e na Resposta ao Tratamento:
- O delirium na doença de Fabry é potencialmente reversível se todas as causas precipitantes forem identificadas e tratadas agressivamente.
- O prognóstico do episódio delirioso está intimamente ligado ao controle da doença sistémica de base. Em pacientes com Fabry avançada e múltiplas comorbidades irreversíveis (ex.: doença renal terminal, cardiomiopatia severa), a recuperação pode ser parcial e o risco de recorrência é alto.
- A presença de delirium é um marcador de gravidade e aumenta a mortalidade intra-hospitalar e o risco de declínio cognitivo permanente, conforme a observação de Dalgalarrondo sobre sequelas cognitivas possíveis.
- A resposta ao tratamento sintomático com antipsicóticos é variável e deve ser monitorizada diariamente, com objetivo de descontinuação rápida após resolução da crise aguda.
Perspectiva do paciente e comunicação clínica
Como o paciente tipicamente vivencia e descreve o fenômeno:
A experiência do delirium é frequentemente fragmentada, angustiante e confusa. Pacientes podem reportar posteriormente:
- Sensação de estar "num sonho" ou "num filme distorcido".
- Percepção de que o ambiente hospitalar é "falsificado" ou "uma armadilha".
- Episódios de medo intenso sem causa identificável.
- Fragmentos de memória: "Lembro-me de pessoas a falar, mas não entendia o que diziam."
- Sensação de impotência e perda de controle.
- A dor neuropática, quando presente, pode ser percebida como mais intensa ou como "algo que está a consumir o corpo".
Orientações para comunicação com paciente e família:
-
Com o paciente durante o episódio:
- Use frases curtas, simples e concretas.
- Identifique-se sempre: "Eu sou Dr. Luigi, seu médico."
- Reoriente frequentemente, mas sem confrontar: "Estamos no hospital São Paulo, é terça-feira, você está aqui para tratar sua infecção."
- Valide o medo sem confirmar delírios: "Entendo que você está assustado. Estamos aqui para cuidar de você e garantir sua segurança."
- Evite argumentação lógica sobre ideias deliroides (não é eficaz).
-
Com a família/cuidadores:
- Explicar que o delirium é uma condição médica aguda, não um "surto psiquiátrico" ou "demência a avançar rapidamente".
- Enfatizar que é potencialmente reversível com tratamento adequado das causas.
- Listar os factores identificados que estão contribuindo (ex.: "A infecção, a alteração nos sais do sangue, e a medicação para dor estão todas a contribuir para esta confusão.").
- Pedir ajuda na reorientação: "Quando estiver com ele, lembre-se de dizer quem você é, onde estão, e que ele está seguro."
- Alertar sobre flutuações: "Ele pode estar mais calmo de manhã e muito agitado à noite. Isso é comum."
- Discutir o papel da doença de Fabry: "A doença de Fabry torna o cérebro mais vulnerável a estas situações. O tratamento do Fabry continua, mas agora precisamos tratar estas complicações agudas."
Impacto funcional (trabalho, relacionamentos, qualidade de vida):
- Durante o episódio: Funcionalidade é severamente comprometida. Autocuidado, comunicação, decisões são impossíveis. Risco de autoagressão ou quedas.
- Após o episódio: Mesmo com recuperação completa, o evento pode deixar:
- Ansiedade e trauma: Medo de nova hospitalização, "síndrome pós-delirium".
- Declínio cognitivo residual: Conforme Dalgalarrondo, alguns pacientes podem ter sequelas cognitivas (memória, atenção) persistentes.
- Impacto na família: Estresse do cuidador, necessidade de reorganização de cuidados.
- Impacto no tratamento da Fabry: O episódio pode exigir revisão do plano terapêutico global (optimização de diálise, controlo da dor, ajuste de medicação cardíaca).
Perguntas frequentes
1. O delirium é uma parte comum da doença de Fabry?
Não é uma manifestação universal, mas é uma complicação frequente em pacientes com doença avançada, particularmente aqueles com comprometimento renal significativo, cardiopatia ou história de AVCs. É mais um indicador de gravidade sistémica que um sintoma primário da doença.
2. O delirium na doença de Fabry é permanente?
Não. O delirium é, por definição, um estado agudo e potencialmente reversível. A reversibilidade depende da capacidade de tratar todas as causas precipitantes. Em pacientes com doença muito avançada e múltiplas comorbidades irreversíveis, a recuperação pode ser incompleta, e o paciente pode permanecer com algum declínio cognitivo.
3. A terapia de substituição enzimática (TSE) pode tratar o delirium?
A TSE trata a doença de Fabry de base, reduzindo a acumulação de Gb3 e melhorando a função orgânica. Não é um tratamento para o episódio delirioso agudo. A TSE pode, ao longo do tempo, reduzir a vulnerabilidade cerebral e prevenir futuros episódios, mas durante um delirium agudo, o tratamento é dirigido às causas precipitantes imediatas (infecção, distúrbios metabólicos, etc.).
4. Como diferenciar delirium de demência em um paciente com Fabry?
A demência (vascular ou de outro tipo) em Fabry é um declínio cognitivo progressivo e estável. O paciente tem dificuldades constantes, mas não flutuantes. O delirium é uma alteração aguda (horas/dias) e flutuante sobre o estado basal (que pode já incluir demência). O paciente com delirium apresenta desorientação marcada, atenção severamente comprometida e flutuação do estado ao longo do dia.
5. Medicamentos para dor da Fabry podem causar delirium?
Sim. Opioides, usados para crises severas de acroparoxismo, são conhecidos precipitantes de delirium, especialmente em idosos e pacientes com comprometimento renal. Gabapentinoides (gabapentina, pregabalina) têm menor risco. É crucial usar a menor dose eficaz de opioides e monitorizar estreitamente.
6. O delirium aumenta o risco de morte em pacientes com Fabry?
Sim. O delirium é um marcador de gravidade e está associado a maior mortalidade intra-hospitalar e a longo prazo, independentemente da causa. Em pacientes com Fabry, isso reflecte a severidade da descompensação sistémica (renal, cardíaca) que está a precipitar o delirium.
7. Como a família pode ajudar durante um episódio de delirium?
- Presença calma e reorientadora: Estar presente, identificar-se, dizer onde estão, que é dia ou noite.
- Ambiente seguro: Reduzir ruídos, manter iluminação adequada (não escuro total), remover objectos potencialmente peligrosos.
- Comunicação com a equipe: Relatar mudanças de comportamento, medos expressados pelo paciente, e qualquer factor potencialmente precipitante observado (ex.: aumento da dor).
- Não confrontar: Não argumentar com ideias deliróides. Validar o sentimento ("sei que está assustado") e reorientar ("estamos aqui para ajudar").
8. Após o delirium, o paciente precisa de acompanhamento psiquiátrico regular?
Não necessariamente para o delirium per se, se resolvido completamente. Mas o episódio deve motivar:
- Revisão multidisciplinar do plano de tratamento da Fabry: Com nefrologista, cardiologista, neurologista, para optimizar controle de comorbidades.
- Acompanhamento cognitivo: Avaliação periódica para monitorizar possíveis sequelas cognitivas.
- Apoio psicológico/psiquiátrico: Se surgiram sintomas residuais de ansiedade, depressão ou trauma relacionado à experiência.
Referências
- Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.
- Cheniaux, E. Manual de Psicopatologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.
- Sadock, B.J.; Sadock, V.A.; Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria. 11ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
- American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5-TR. 5ª ed. texto revisado. Porto Alegre: Artmed, 2022.
- Organização Mundial da Saúde. Classificação Internacional de Doenças – CID-11. 2019/2020.
- Desnick, R.J.; Ioannou, Y.A.; Eng, C.M. Alpha-Galactosidase A Deficiency: Fabry Disease. In: Scriver, C.R. et al. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 8th ed. New York: McGraw-Hill, 2001.
- Germain, D.P. Fabry disease. Orphanet Journal of Rare Diseases, 2010.
- Inouye, S.K. et al. Delirium in Elderly Patients. In: Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology. 7th ed. McGraw-Hill, 2016.
Conteúdo de referência clínica. Não substitui avaliação profissional individualizada.
